咸宁市医疗保障局行政处罚决定书 咸医保处字﹝2020﹞12号

当 事 人:咸宁市中心医院

主体资格证照名称:咸宁市中心医院

统一社会信用代码:124212004212262358

住所(住址):咸宁市咸安区金桂路228号

一、违法事实

2019年5月至8月，咸宁市审计局对当事人2016年至2018年医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况进行了审计。并对存在的问题进行了移送，具体内容如下:

(一)虚计检查项目费

根据《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞2号)反映:2017年8月至2019年6月，咸宁市中心医院病历医嘱开具的“丙型肝炎RNA测定”(按照《咸宁市医疗服务项目价格》(2017版)物价标准，咸宁市中心医院“丙型肝炎抗体测定”项目收费标准应为24元/人次)，实际出具的检验报告单为“丙型肝炎抗体测定”。实际收费按“丙型肝炎RNA测定”113元/次收取，涉及5059人次，涉及费用金额57.17万元，医保基金额度40.19万元。

(二)虚计医疗费用

根据《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞3号)反映:2018年至2019年3月，市中心医院27人次收费与医嘱不符，涉及费用总额0.56万元，医保基金额度0.39万元。      

(三)超标准收取床位费

根据《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞5号)反映:2016-2019年6月，咸宁市中心医院超标准收取床位费，涉及金额8.97万元，(其中:二人间3.77万元，三人间5.2万元)，医保基金额度6.3万元。

(四)虚计空调费

根据《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞7号)反映:2017年至2019年6月，咸宁市中心医院肝胆胰脾外科、消化内科、心胸外科、血管外科、肿瘤一科、肿瘤二科未设置二人间床位，按二人间标准多收空调费1万元;耳鼻喉科未设置三人间，按三人间标准多收空调费0.64万元。

证明当事人上述违法行为的主要证据有:

1.《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞2号)

(1)“丙型肝炎RMR测定”医疗项目情况审计取证单;

(2)2017年8月至2019年6月咸宁市中心医院“丙型肝炎RMR测定”与“丙型肝炎抗体测定”项目收费情况表;

(3)咸宁市中心医院关于丙型肝炎病毒抗体检测收费的问题说明。

2.《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞3号)

(1)2016年-2018年住院人员费用收取情况(收费与已逐步复)审计取证单;

(2)咸宁市中心医院收费与医嘱不符明细表;

(3)取证单回复。

3.《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞5号)

(1)床位费收取情况审计取证单;

(2)2018年4月-2019年5月市中心医院虚计床位情况表。

4.《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞7号)

(1)住院病房空调费收取情况审计取证单;

(2)2018年4月-2019年5月市中心医院虚计空调费情况表。

二、案件性质

当事人在2016年至2018年医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况中存在虚计检查项目费、虚计医疗费用、超标准收取床位费、虚计空调费等违规行为。

上述行为不符合国家发展改革委办公厅《关于医药卫生服务价格检查有关政策界限的通知》(发改办价监〔2011〕3156号)“医疗服务价格方面……(三)关于不按规定提供服务而收费的问题……医疗卫生机构应严格按照《全国医疗服务价格项目规范(试行)》”，以及卫生、中医药部门制定的临床诊疗规范临床和路径，以及文书记录规范等规定，向患者提供检查、护理、治疗等服务。对无医嘱、无检查检验申请单、无检查检验报告或无诊查、护理、麻醉等服务记录，而向患者收取相应医疗服务项目费用的行为，属不按规定提供服务而收费的价格违法行为，及《咸宁市医疗服务项目价格》(2006版、2017版)”的规定。不符合《湖北省价格条例》第八条经营者进行价格活动，应当履行以下义务:“(一)执行政府定价以及政府定价机构依法制定的价格行为规范;……”的规定和国家发展改革委办公厅《关于医药卫生服务价格检查有关政策界限的通知》(发改办价监〔2011〕3156号)“二……各地要严格按照国家有关法律法规和政策规定制定具体管理政策，凡超越定价权限和范围，擅自制定和调整有关医药卫生服务价格和收费标准规定的，要立即停止执行，未自行纠正的，责令纠正;”第二十一条“行政事业性收费单位和实行政府定价的经营服务性收费单位，应当在收费场所显著位置公示收费项目、标准和依据，不得有下列行为:(二)分解收费项目、扩大收费范围、增加计费频次、减少或者不提供服务……(五)擅自增加收费项目或者改变收费主体”的规定。

2020年5月22日，本单位已依法告知拟对当事人作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人未提出听证要求。

三、处罚依据及决定

对于当事人在2016年至2018年12月期间医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况中存在虚计检查项目费、虚计医疗费用、超标准收取床位费、虚计空调费等违规行为，涉及医保费48.52万元，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，本局决定对当事人责令退回医疗保险金，并作出罚款人民币共计97.04万元的行政处罚。其中:虚计检查项目费罚款人民币80.38万元、虚计医疗费用罚款人民币0.78万元;超标准收取床位费罚款人民币12.6万元、虚计空调费罚款人民币3.28万元。

当事人自收到本处罚决定书之日起十五日内，将罚款缴纳到汉口银行咸宁分行营业部(帐户:咸宁市财政局预算外资金财政专户，帐号:621011000002853)。逾期不缴纳，按罚款金额每日加处3%的罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内，向湖北省医疗保障局或咸宁市人民政府申请复议，也可以在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，复议和诉讼期间不停止本决定的执行。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

咸宁市医疗保障局

2020年6月30日