咸宁市医疗保障局行政处罚决定书 咸医保处字﹝2020﹞10号

当 事 人:咸宁王氏中医医院

主体资格证照名称:高新温泉王氏中医医院

统一社会信用代码:92421200MA4C3LXC7K

住所(住址):咸宁市温泉银泉大道578号  

一、违法事实

2019年12月至2020年1月，咸宁市医疗保障局依据省局交办的举报问题线索，组织专家组对咸宁王氏中医医院2019年1-12月住院医保基金使用等情况进行了核查，并对核查的情况进行通报。具体内容如下:

(一)举报人诉求核实

1、诉称:“本来只是个头疼，没想到告诉我需要办住院，但是可以不去医院住院那种”。根据住院病历记录，“患者于入院前1月前起因劳累及受凉后开始出现颈肩部酸胀疼痛，转侧不利，右侧肩背部酸痛右侧肩关节向各方向活动均受限，双上肢麻木，右上肢为甚，经休息后稍好转。2天前因受凉后感颈肩部疼痛较前加重，伴头痛头晕，无视物旋转，无恶心、心慌、胸闷、耳鸣、耳聋等不适。为改善前述症状，于今日来我院系统治疗，门诊以“1.颈椎病2.肩周炎”收入院。上述情况核实，该患者住院期间，病历书写不规范、无鉴别诊断依据、颈椎病无影像检查支撑、轻微疼痛感……”检查组认为:“该患者病情较轻，属降低标准住院”。此次住院9天，医保基金报销2266元，属基金违规支付。

2、诉称:“交现金再给补扣医保卡里面的钱然后退现金，但是后面告诉不能退，本来说住院期七天但现在十几天了找借口不办出院”。检查组经对出院病人电话回访10人，以上患者均回复住院退现金的事不存在。

(二)其它违规核查

1、降低住院标准。此次事件发生后，核查组举一反三，对该院上述降低住院标准问题，进行了核查。共发现降低住院标准9人次，涉及医保基金违规支付7100 元，如颈椎、腰椎盘突出病人无影像学检查依据、慢性支气管炎急性发作、急性咽喉炎体温正常，白细胞正常等住院。

2、过度治疗。经对住院病历核查，存在过度治疗违收费情况，一是妇科炎症病人，住院期间做理疗项目;二是中药滥用，所有住院病人都使用中药方剂，而且处方雷同;三是过度治疗。如腰椎病人每天针刺运动运动疗法、手指点穴、颈椎推拿、灸法、穴位贴敷治疗、牵引、肩周炎推拿、红光治疗等九个项目。共计违规金额6205元。

二、处理理由及依据

你单位在2019年医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况中存在降低住院标准、过度治疗等违规行为。

上述行为不符合《中华人民共和国社会保险法》和《咸宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(2019版)》相关规定。

2020年5月22日，本单位已依法告知拟对当事人作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人未提出听证要求。

三、拟作出的行政处罚

你单位在2019年医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况中存在降低住院标准、过度治疗等违规行为，涉及医保基金违规支付15571元，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，本局决定对你单位作出罚款人民币共计31142元的行政处罚。

当事人自收到本处罚决定书之日起十五日内，将罚款缴纳到汉口银行咸宁分行营业部(帐户:咸宁市财政局预算外资金财政专户，帐号:621011000002853)。逾期不缴纳，按罚款金额每日加处3%的罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内，向湖北省医疗保障局或咸宁市人民政府申请复议，也可以在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，复议和诉讼期间不停止本决定的执行。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

咸宁市医疗保障局

2020年6月17日