咸宁市医疗保障局行政处罚决定书 咸医保处字﹝2020﹞7号

当 事 人:咸宁镇万胜中医风湿病专科医院

主体资格证照名称:咸宁镇万胜中医风湿病专科医院                 (普通合伙)

统一社会信用代码:91421200MA489BR96W

住所(住址):咸安区银泉大道333号  

一、违法事实

2019年6月11日-13日，本局打击“欺诈骗保”专项检查组人员，对你单位基础管理、执行医保政策，履行医保协议、医疗服务质量，药品、耗材进销存管理，2018年1月1日至2019年4月30日医保医疗费用结算等情况进行检查时，发现存在违规的行为。具体内容如下:

(一)虚计诊疗项目

1.在无相关记录和报告单的情况下，收取“指脉氧检测”项目费用，涉及168人，收费次数168次，每次收取2元，涉及费用金额336元，医保基金额度278.88元;

2.在无相关记录和报告单的情况下，收取“一般专项护理”项目费用，涉及20人，收费次数199次，每次收取3元，涉及费用金额597元，医保基金额度495.51元;

3.在无相关记录和报告单的情况下，收取“疾病健康教育”项目费用，涉及127人，收费次数129次，每次收取3元，涉及费用金额387元，医保基金额度321.21元;

4.在无相关记录和报告单的情况下，收取“疾病健康教育”项目费用，涉及459人，收费次数459次，每次收取4元，涉及费用金额1816元，医保基金额度1507.28元。

证明当事人上述违法行为的主要证据有:

1.现场调查取证笔录;

2.稽核调查约谈笔录;

3.《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作检查情况告知函》(咸医保函﹝2019﹞13号);

4.关于咸宁市医疗保障局﹝2019﹞13号函的复函;

5.关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作检查违规金额确认书;

6.《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作检查情存在违规问题处理的决定书》(咸医保函﹝2019﹞35号)

二、案件性质

当事人在2018年1月1日至2019年4月30日医保医疗费用结算情况中存在虚计诊疗项目违规的行为。

上述行为违反《关于印发<咸宁市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案>的通知》(咸医治办发﹝2019﹞1号)“重点检查任务方面……(一)重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括但不限于以下行为:4.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的”的规定。

2020年5月22日，本单位已依法告知拟对当事人作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人未提出听证要求。

三、处罚依据及决定

对于当事人在2018年1月1日至2019年4月30日医保医疗费用结算情况中存在虚计诊疗项目违规的行为，涉及医保费2602.88元，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，本局决定对当事人责令退回医疗保险金，并作出罚款人民币5205.76元的行政处罚。当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内，向湖北省医疗保障局或咸宁市人民政府申请复议，也可以在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，复议和诉讼期间不停止本决定的执行。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

咸宁市医疗保障局

2020年6月17日