咸宁市医疗保障局行政处罚决定书 咸医保处字﹝2020﹞2号

当 事 人:湖北科技学院附属第二医院

主体资格证照名称:湖北科技学院附属第二医院

(咸宁市精神卫生中心、咸宁市精神病人社会福利院)

统一社会信用代码:124212004212254512

住所(住址):咸宁市温泉马柏大道168号

一、违法事实

2019年5月至8月，咸宁市审计局对当事人2016年至2018年医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况进行了审计。并对存在的问题进行了移送，具体内容如下:

(一)超物价标准收取医疗项目费

根据《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞4号)反映:2016年至2018年，湖北科技学院附属第二医院有35个项目超标准收费，多收1.77万元，涉及医保基金额度1.27万元。

(二)诊疗项目收费冲突

根据《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞6号)反映:2016年至2018年，湖北科技学院附属第二医院2个诊疗项目(乳突改良根治术项目含鼓室探查术、全身麻醉项目含气管插管术)收费冲突，多报销诊疗费0.12万元，涉及医保基金额度0.09万元。

证明当事人上述违法行为的主要证据有:

1. 《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞4号)

(1)2016年-2018年住院人员费用收取情况审计取证单;

(2)湖北科技学院附属第二医院超咸宁市城市公立医院医疗服务项目(2007)标准收费明细汇总表;

(3)湖北科技学院附属第二医院超咸宁市城市公立医院医疗服务项目(2017)标准收费明细汇总表。

2.《审计事项移送处理书》(咸审法移﹝2020﹞6号)

(1)2016年-2018年住院人员费用收取情况(诊疗项目收费冲突)审计取证单;

(2)湖北科技学院附属第二医院诊疗项目收费冲突明细表;

(3)《关于湖北科技学院附属第二医院医保费用审核情况告知函》(咸医保函﹝2018﹞86号);

(4)《关于湖北科技学院附属第二医院医保住院费用审核违规处理的通知》(咸医保函﹝2019﹞12号);

(5)《关于湖北科技学院附属第二医院医保住院费用审核情况告知函》(咸医保函﹝2018﹞59号);

(6)《关于湖北科技学院附属第二医院医保住院费用审核违规处理的通知》(咸医保函﹝2018﹞113号)。

二、案件性质

当事人在2016年至2018年医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况中存在超物价标准收取医疗项目费、诊疗项目收费冲突等违规行为。

上述行为不符合《湖北省价格条例》第二十一条“行政事业性收费单位和实行政府定价的经营服务性收费单位，应当在收费场所显著位置公示收费项目、标准和依据，不得有下列行为:(二)分解收费项目、扩大收费范围、增加计费频次、减少或者不提供服务……(五)擅自增加收费项目或者改变收费主体;”及《咸宁市医疗服务项目价格》(2017版):“编码:330502017 项目名称:乳突改良根治术 项目内涵: 含鼓室探查术;编码:330100005 项目名称:全身麻醉 项目内涵:含气管插管;编码:310603002 项目名称:无创辅助通气 项目内涵:包括持续气道正压;编码:120100010 项目名称:气管切开护理 项目内涵:吸痰”的规定。

2020年5月22日，本单位已依法告知拟对当事人作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人未提出听证要求。

三、处罚依据及决定

对于当事人在2016年至2018年12月期间医疗保险政策制度落实情况以及医保基金使用情况中存在超物价标准收取医疗项目费、诊疗项目收费冲突等违规行为，涉及医保费1.36万元，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，本局决定对当事人责令退回医疗保险金，并作出罚款人民币共计2.72万元的行政处罚。其中:超物价标准收取医疗项目费罚款人民币2.54万元;诊疗项目收费冲突罚款人民币0.18万元。当事人自收到本处罚决定书之日起十五日内，将罚款缴纳到汉口银行咸宁分行营业部(帐户:咸宁市财政局预算外资金财政专户，帐号:621011000002853)。逾期不缴纳，按罚款金额每日加处3%的罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内，向湖北省医疗保障局或咸宁市人民政府申请复议，也可以在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，复议和诉讼期间不停止本决定的执行。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

咸宁市医疗保障局

2020年6月17日