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索引号 ： MB1513297/2022-03178 文 号 ： 咸医保处字﹝2022﹞2号
主题分类： 财政 发文单位： 咸宁市医疗保障局
名 称： 咸宁市医疗保障局行政处罚决定书 咸医保处字﹝2022﹞2号 发布日期： 2022年01月30日
有效性： 有效 发文日期： 2022-01-29
当事人：王星星
一、主要违法事实
当事人王星星在2021年12月28日－2022年1月6日期间，因右手疼痛到咸宁红济中医医院住院治疗，且在治疗期间将个人诊疗项目由王晶晶（其妹）冒名使用，违规使用医保基金。2022年1月5日我局执法人员在现场检查时，发现王晶晶冒用王星星身份在咸宁红济中医医院一楼康复科接受按摩、针灸治疗，执法人员当场收缴王星星个人医保身份凭证，调取王星星住院费用清单，核实违规金额共计3504.38元，违规费用医保未予结算。
证明当事人上述违法行为的主要证据有：
1．王星星医保身份凭证。
2．王星星2021年12月28日－2022年1月5日咸宁红济中医医院住院费用清单、相关人员询问笔录、现场照片等。
二、案件性质
本局认为，当事人的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条“参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”之规定，属于将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用行为。
2022年1月23日，本局已依法告知拟对当事人作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人无陈述申辩意见，未提出听证申请。
三、处罚依据及决定
鉴于当事人积极配合调查，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的规定，本局决定对王星星作出“暂停其医疗费用联网结算3个月”的行政处罚。
当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内，向湖北省医疗保障局或咸宁市人民政府申请复议，也可以在六个月内依法向咸安区人民法院提起行政诉讼。复议和诉讼期间不停止本决定的执行。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本局将依法申请人民法院强制执行。
咸宁市医疗保障局
2022年1月29日
（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）
本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存
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