为促进严格规范公正文明执法，有效提高行政执法公信力，根据《关于报送2024年度行政执法统计年报的通知》工作要求，咸宁市医疗保障局对全局2024年医保领域行政执法总体情况进行了统计分析。现将我局2024年度行政执法统计分析情况报告如下：

一、行政执法活动开展情况

（一）2024年度行政执法主体的名称和数量情况

本级行政机关（法律法规授权组织）：咸宁市医疗保障局

（二）2024年度行政执法主体的执法（监督）岗位设置数量及持证行政执法（监督）人员数量

执法岗位设置数量3个（在岗执法人员3人）,全局执法人员数量17人（其中14人持有执法证，3人持有执法监督证）。

（三）2024年度实施行政处罚、行政许可、行政强制、行政确认、行政征收、行政给付、行政奖励、行政裁决的情况

1.行政处罚方面：本单位2024年度行政处罚11宗，罚没收入827.5934万元；

2.行政许可方面：本单位2024年度行政许可申请总数为0宗；

3.行政强制方面：本单位2024年度实施行政强制总数为0宗；

4.行政检查方面：本单位2024年度行政检查计划3次，行政检查实施68次。其中，涉企行政执法检查“双随机一公开”0次，“非现场检查”12次（医保智能监管每月一次），“综合查一次”1次，“联合检查”1次，“专项检查”3次，“其他检查”0次，发现问题116个，问题整改116个。

5.其他行政执法行为：本单位2024年度实施其他行政执法行为0宗。

（四）2024年度投诉、举报案件的受理量及分类办理结果

本单位受理或其他单位转办的涉及行政执法的投诉、举报案件的数量为8家医药机构，其中3家行政处罚，3家移交司法机关，1家移交市场监管部门行政处罚，1家指定县（市、区）行政处罚。

二、工作成效

（一）聚焦重点案件，以点带面打出震慑力

7月以来，我局根据群众举报线索及市委、市政府领导批示要求，牵头组织公安、审计、卫健等部门成功查办咸宁红济中医医院、通城仁济医院欺诈骗保案，查实两家医疗机构存在诱导患者虚假住院、虚构医药服务行为、伪造医疗文书骗取医保基金行为，我局依法将案件移送公安部门刑事立案，同步中止并解除医保服务协议，两家医院法人、院长等13人被公安机关采取刑事强制措施。11月6日，咸宁红济中医医院、通城仁济医院欺诈骗保案被省医保局选入全省打击欺诈骗保典型案例并公开曝光，引起市民热议，形成强大震慑效果。

（二）聚焦专项整治，形成严查严打高压态势

按照国家、省医保局统一部署和群腐工作要求，我局聚焦欺诈骗保风险隐患问题，市对县以上查下、县与县交叉互查，聚焦拉拢困难人群虚假住院、无资质人员冒名行医、伪造医学文书等十九项重点问题，组织全市105人用百天时间在全市范围内深入检查高风险定点医药机构127家，依法依规、从严从快开展处置。百日行动以来，全市已处理定点医药机构违规使用医保基金问题69家，其中存在欺诈骗保问题医药机构15家，依法移送司法机关8家，移交纪检监察部门2家，解除医保协议20家，追回医保基金969.12万元，行政处罚1260.63万元，取得良好打击成效。因成效突出，我市多名基金监管同志先后被国家医保局、省医保局抽调前往山东省济南市、德州市，新疆生产建设兵团三师、四师驻地，湖北省襄阳市、黄冈市参加国家、省级医保飞行检查工作，以检代训锻炼基金监管队伍，在干中学、学中干，工作成绩获得省医保局书面表扬。

（三）聚焦信息赋能，持续提升智能监管效能

依托医保药品耗材追溯信息采集省级试点，在实现全市定点医药机构追溯码信息采集全覆盖基础上，拓展实施追溯码监管、进销存实库监管、药品价格监测等监管应用，倒逼医药机构优化药品耗材管理流程。截至12月28日，全市医保定点医药机构追溯码接入率已达100%，上传笔数1008.01万条，全面实现了医院门诊和住院、基层医疗卫生机构、零售药店、智慧药房等全场景、全环节的扫码上传和追溯，成功查办全省首例追溯码重复刷码串换骗保案件，依法解除崇阳县三家涉案零售药店医保定点服务协议。同时，我局深化全省医保智能监管子系统落地应用，强化医保基金智能审核和监管，累计检出违规使用医保基金疑点数据62375条，累计扣回基金346.56万元，基本实现医保基金事中、事后全流程监管。

（四）聚焦正向激励，引导医药机构自主规范管理

为压紧压实使用医保基金自我管理主体责任，探索推行激励约束机制，我市在全省首个出台《咸宁市规范使用医保基金自查整改正向激励办法》，对主动整改到位的医药机构探索柔性监管，减少行政检查频次、免予行政处罚和协议处理，提供医保预付周转金。对拒不自查自纠又不对照整改的按法定上限顶格处罚，并移交纪监部门追究个人责任，引导医药机构主动自我检查、自我纠正、自我规范。咸宁中心医院按自查进度情况，第一批退回违规使用基金354万元，第二批退回违规使用基金80.36万元，目前正引进专业机构第三次自查，并将按自查结果全额退还基金。崇阳人民医院、通城人民医院等多家机构纷纷跟进，全年共自查自纠退回医保基金698.51万元。自查自纠过程中，各医院主动整改国家、省负面清单中过度治疗、超标准收费等问题，群众医疗负担明显减轻，市域内患者次均住院费用较上年同期下降7.85%。

（五）聚焦典型宣传，营造严打欺诈骗保社会氛围

开展反面典型案例警示，先后面向社会曝光17起典型案例，网上公布解除医药机构医保协议20家，暂停协议18家，引起市民热议，形成强大震慑效果。在咸宁日报、香城都市报、云上咸宁等主流媒体开辟宣传阵地，积极参与“法治热线-部门说法”广播电台栏目普法宣传，宣传解读医保法规政策，通报打击欺诈骗保工作进展和成效，面向社会公布举报联系方式，公开征集问题线索，畅通举报投诉渠道。拍摄打击欺诈骗保专题宣传短片、组织打击欺诈骗保书画展活动，大力营造严打欺诈骗保社会氛围。

三、行政执法工作存在的问题及原因

（一）监管队伍建设滞后严重影响基金监管成效

我市是全省唯一没有单设基金监管科室和基金核查中心的市州，在编执法人员仅三人，不仅在全省各市州中人员配置倒数第一，也少于各县（市、区）医保部门执法队伍常规人员配置。在基金监管多个案件齐头并进时容易出现执法不规范，执法人员不足问题亟待解决。

（二）基金监管法制建设相对滞后影响执法质量

我局法规工作主要依靠第三方法律事务所，律师在给予专业性意见的同时，也存在主体不清晰、基础不牢、法制培训不够等实际问题。如今年市纪委、市司法局组织对我局案卷评审，虽然送审7份案卷全部合格通过，但仍存在案卷瑕疵问题，法治建设链条有待完善。

四、下一步工作打算

（一）深入推进打击欺诈骗保专项行动。按照国家和我省年度工作安排，继续加强打击欺诈骗保力度，提升医保行政执法监督作用，恶意违规、屡查屡犯的从重从严处理，净化医保环境，促进定点医药机构规范使用医保基金，提高医保基金使用效率。

（二）不断探索自查自纠正向激励机制。大力推进《咸宁市规范使用医保基金自查整改正向激励办法》落地实施，引导医药机构主动自我检查、自我纠正、自我规范，切实减轻人民群众医疗负担。

（三）全面推进药品追溯码信息采集应用建设。按照国家和省医保局安排部署，完成追溯码全量数据扫码上传、医保结算挂钩、信息归集后监管应用等工作，实现“码”上强监管。

（四）稳步提升数据赋能基金监管质效。优化完善智能监管工作流程、强化考核监督，对定点医药机构和参保人员使用医保基金全面精准核查并实现线上业财一体化系统直接扣费；探索构建具有咸宁特色的医保反欺诈监管模型，实现问题线索提前筛查、精准筛查，提高现场检查质效。

（五）探索落实医保支付资格管理制度。对医药机构相关人员采取动态记分管理，按照问题的严重程度对其予以记分，将监管触角延伸至具体责任人，突出监管的精准性，让违规者付出应有的代价。

                         咸宁市医疗保障局    

                2025年1月24日 

附件

咸宁市医疗保障局2024年度行政执法统计年报

       填报科室：     填报人：              联系方式：

一、行政执法主体概况

说明：市直单位填写第1、2行数据，县、市、区司法局填写第2、3行数据（下同）。行政执法主体分为三类：即具有行政执法权的行政机关；法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织；受委托组织。行政执法人员是指本单位行政执法岗位的工作人员，包括分管领导和主要领导。行政执法监督人员是指本单位从事行政执法监督工作的人员，一般指本单位内设法制机构工作人员，包括分管领导和主要领导。各县、市、区司法局统计的行政执法监督人员和持证行政执法监督人员时，用“+”分别表示县、乡两级司法行政机关行政执法监督人员数量和其他行政执法单位行政执法监督人员数量，统计口径包括分管领导和主要领导。如嘉鱼县行政执法监督人员数量：***（县本级司法局行政执法监督专职队伍）+***（乡镇/街道司法所行政执法监督专职队伍）+***（本辖区行政执法单位的行政执法监督队伍总数）

二、2024年度行政执法案件情况

（一）2024年行政处罚实施情况统计表

说明：1.行政处罚实施数量的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出行政处罚决定的数量。2.单处一个类别行政处罚的，计入相应的行政处罚类别；并处两种以上行政处罚的，算一宗行政处罚，计入表格排序在后的行政处罚类别。如“没收违法所得，并处罚款”，计入“没收违法所得”类别；并处明确类别的行政处罚和其他行政处罚的，计入明确类别的行政处罚，如“处罚款，并处其他行政处罚”，计入“罚款”类别。行政处罚类别表格排序：（1）警告；（2）通报批评；（3）罚款；（4）没收违法所得；（5）没收非法财物；（6）暂扣许可证件；（7）降低资质等级；（8）吊销许可证件；（9）限制开展生产经营活动；（10）责令停产停业；（11）责令关闭；（12）限制从业；（13）行政拘留；（14）其他行政处罚。3.“没收非法财物”能通过评估、拍卖等手段确定金额的，计入“罚没金额”；不能确定金额的，不计入“罚没金额”。4.“罚没金额”以处罚决定书确定的金额为准。

（二）2024年行政许可实施情况统计表

说明：1.“申请数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间许可机关收到当事人许可申请的数量。2.“受理数量”、“许可数量”、“不予许可数量”、“撤销许可数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间许可机关作出受理决定、许可决定、不予许可决定和撤销许可决定的数量。

（三）2024年行政强制实施情况统计表 

说明：1.“行政强制措施实施数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出的表格所列各类行政强制措施决定的数量。2.“行政强制执行实施数量” 的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间表格所列各类行政强制执行行为执行完毕或者终结执行的数量。3.“申请法院强制执行”数量的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间向法院申请强制执行的数量，时间以申请日期为准。

（四）2024年行政检查实施情况统计表 

说明：行政检查计划次数是具有行政检查权的行政执法主体拟定开展行政检查活动计划次数，行政检查实施是指具有行政检查权的行政执法主体实际组织开展的行政检查活动次数。“行政检查次数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间开展行政检查的次数；检查1个检查对象，有完整、详细检查记录的，计为检查1次；无特定检查对象的巡查、巡逻，无完整、详细检查记录，检查后作出行政处罚等其他行政执法行为的，均不计为检查次数。
（五）2024年其他行政执法行为实施情况统计表

说明：1.“行政征收次数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间征收完毕的数量。2.“行政裁决宗数”、“行政确认宗数”、“行政奖励宗数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出决定的数量。3.“行政给付宗数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间给付完毕的数量。4.“其他行政执法行为”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间完成的宗数。

三、2024年度行政执法投诉、举报案件情况

本单位受理或其他单位转办的涉及行政执法的投诉、举报案件的数量为8家医药机构，其中3家行政处罚，3家移交司法机关，1家移交市场监管部门行政处罚，1家指定县（市、区）行政处罚。

1、群众举报：咸宁艾康中医医院（咸医保处字﹝2024﹞8号）追回医保基金4.8678万元、行政处罚6.0848万元；

2、群众举报：咸宁九九五医院（咸医保处字﹝2024﹞10号）追回医保基金1.79万元、行政处罚2.2375万元；

3、群众举报：颐仁中医医院（咸医保处字﹝2024﹞11号） 追回医保基金5.6371万元、行政处罚7.0464万元；

4、群众举报：通城仁济医院（咸医保案移字﹝2024﹞1号）涉嫌虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用、伪造检测报告等骗取医疗保障基金的行为移送至咸宁市公安局立案侦查；

5、群众举报：咸宁红济中医医院（咸医保案移字﹝2024﹞2号）涉嫌诱导、协助他人虚假就医、住院、购药骗取医疗保障基金的行为移送至咸宁市公安局立案侦查；

6、群众举报：咸宁妙济九重锦中医医院（咸医保处字﹝2024﹞6号、咸医保案移字﹝2024﹞4号）追回医保基金108.4999万元、行政处罚139.7728万元，该院诱导参保人虚假住院、冒名住院、虚构医药服务的行为移送至咸宁市公安局立案侦查；

7、群众举报：通山康泰医院（咸医保案移字﹝2024﹞3号）涉嫌商业贿赂的行为移交市场监管部门行政处罚；

8、群众举报：通山县人民医院违规使用医疗保障基金案，按属地管理原则指定通山县医疗保障局行政处罚，追回医保基金0.1948万元、行政处罚0.2923万元。

四、其他需要公示的统计数据

无。