咸宁市医疗保障局 2025年度行政执法统计年报

为促进严格规范公正文明执法，有效提高行政执法公信力，  根据《关于报送2025年度行政执法统计年报的通知》工作要求， 咸宁市医疗保障局对全局2025年医保领域行政执法总体情况进 行了统计分析。现将我局2025年度行政执法统计分析情况报告如 下：

一、行政执法活动开展情况

(一)2025年度行政执法主体的名称和数量情况

本级行政机关(法律法规授权组织):咸宁市医疗保障局

(二)2025年度行政执法主体的执法(监督)岗位设置数量及持

证行政执法(监督)人员数量

执法岗位设置数量3个(在岗执法人员3人),全局执法人员数量23人(其中20人持有执法证，3人持有执法监督证)。

(三)2025年度实施行政处罚、行政许可、行政强制、行政检查、其他行政执法行为的情况

1.行政处罚方面：本单位2025年度行政处罚8宗，罚没收入598.53万元；

2.行政许可方面：本单位2025年度行政许可申请总数为0宗；

3.行政强制方面：本单位2025年度实施行政强制总数为0宗；

4.行政检查方面：本单位2025年度行政检查计划50次，行政检查实施78次。其中，涉企行政执法检查“双随机、一公开”0次，“非现场检查”12次(医保智能监管每月一次),“综合查一次”2次，“联合检查”2次，“专项检查”2次，涉企入户检查67次，检查中发现问题54次，发现问题率达69%。

5.其他行政执法行为：本单位2025年度实施其他行政执法行为0宗。

(四)2025年度投诉、举报案件的受理量及分类办理结果

全年未收到本单位受理或其他单位转办的涉及行政执法的投诉、举报案件。

二、工作成效

（一）基金追缴成效创历史新高。全市通过自查自纠、专项检查、案件查处等多渠道，累计追缴（含退回）违规使用的医保基金总额达8721.98万元；定点医药机构自查自纠主动退回医保违规资金2432.85万元，较上年增长255.62%。基金“跑冒滴漏”得到有效遏制，本地住院费用及基金支出同比下降5.97%、8.39%，基金安全保障能力显著增强。

（二）高压震慑态势全面形成。全年检查定点医药机构1741家，处理1029家。其中，暂停医保服务协议59家，解除协议102家（含主动解除及到期不续约），公开曝光典型案例34起。加强与纪检监察、公安等部门的协作联动，推动违法违规线索及时移送，形成监管合力。组织全市定点医药机构相关负责人参加咸宁红济、通城仁济案骗保案公开庭审，形成了强大震慑。

（三）监管模式创新实现突破。智慧监管能力飞跃提升，线上违规扣款率从14.3%跃升至53.68%，监管精准度位居全省首位。药品追溯码“无码不付”政策全面落地，实现全市定点医药机构扫码数据全流程采集应用，从源头遏制“回流药”顽疾。创新实施医务人员医保服务资格“驾照式”记分管理，将监管触角延伸至481名责任人。

（四）长效机制建设稳步推进。“双牵头、多联动、实体化”的专项整治协作机制高效运转。推动二级及以上定点医疗机构全部成立医保基金管理委员会，压实内部主体责任。制定实施《定点零售药店分级分类管理办法》，探索差异化、精细化管理。修订完善内部基金管控制度，监管队伍通过“医保讲堂”等系列培训实现能力升级。社会共治氛围日益浓厚，通过公开庭审警示教育、融媒体普法、社区宣传等多种形式，公众对基金监管的知晓度、参与度显著提升。

三、行政执法工作存在的问题及原因

（一）违法违规行为更趋隐蔽复杂。欺诈骗保手段不断翻新，职业化、团伙化、链条化特征明显，部分行为游走在法律边缘，发现和查处难度加大。

（二）监管协同机制有待深化。跨部门数据共享、线索研判、执法响应的常态化、制度化水平仍需提升，行刑衔接在证据固定、案件定性等方面仍需加强磨合。

（三）监管能力建设存在突出短板。我市是全省唯一未单设基金监管专职机构和核查中心的市州，市级监管执法人员仅3人，“人少事多”矛盾极端突出，难以满足全覆盖、常态化、精细化监管要求。

（四）长效机制巩固面临压力。医药机构内生控费动力尚未完全激发，个别机构整改流于形式。新兴业态（如互联网+医疗）的监管规则亟待完善。

四、下一步工作打算

（一）强化责任落实，健全监管体系。 巩固“一把手”工程，推动建立常态化多部门协同监管联席会议制度。全面理顺市区两级监管事权，制定分级监管清单，建立联合检查机制，杜绝监管盲区。

（二）保持高压态势，聚焦精准打击。 对专项整治成果开展“回头看”，严防反弹。聚焦血液透析、高值耗材、门诊慢特病等重点领域与异地就医等新风险点，适时开展专项治理。完善日常巡查与飞行检查、交叉互查相结合的机制，提升检查突击性。落实举报奖励，鼓励内部监督。

（三）深化智慧赋能，创新监管模式。  全面优化国家智能监控系统本地化应用，提升智能审核效能。拓展药品追溯码在进销存监控、价格监测等场景的深度应用。探索建立基于大数据的医药机构“信用画像”与风险预警模型，实施分级分类精准监管。积极争取监管技术创新试点。

（四）加强部门协同，凝聚执法合力。 深化与公安、卫健、市场监管等部门的“信息共享、联合执法、结果互认”机制。完善与纪检监察机关的线索移送、协同办案流程。强化行刑衔接，在涉案物品鉴定、资金查扣等方面形成顺畅协作。加强与司法机关的案例研讨，统一执法尺度。

（五）夯实基层基础，建强监管队伍。 全力争取设立专职监管机构，配强专业力量。实施监管能力提升行动，通过实战练兵、专业培训打造监管铁军。健全内部执法规范与监督制度。加大引入第三方力量参与监管的力度，弥补专业短板。

（六）推动社会共治，优化监管生态。 持续加大典型案例曝光与政策解读力度，创新运用新媒体进行宣传。完善医药机构、医务人员及参保人信用管理制度，推动信用评价结果与协议管理、支付结算等实质性挂钩，营造守信受益、失信受限的良好氛围。

咸宁市医疗保障局

2026年1月20日