咸宁市2021年医疗保障工作要点

二、巩固拓展医保扶贫成果，有效衔接乡村振兴战略

落实国家医保局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，贯彻有关配套政策，将工作重心从攻坚转入常态化帮扶。全面巩固医保脱贫攻坚成效，强化三重制度保障能力，优化调整医保扶贫政策，探索建立防范化解因病致贫返贫长效机制。坚守“保基本”底线，合理确定保障标准，有效治理过度保障。

三、持续完善待遇保障政策

贯彻落实医疗保障待遇清单管理制度，依据政策调整权限，完善基本医疗保障待遇政策。按照国家、省局统一部署，完善职工医保普通门诊统筹政策，逐步降低职工个人账户基金划入比例，健全职工普通门诊共济保障机制。做实城乡居民基本医疗保险基金市级统收统支，积极推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。改革医保门诊慢性病认定机制，探索建立医保门诊慢性病线上申报审核工作机制。全面推进城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障工作，持续扩大“两病”政策覆盖面和受益面。建立健全城乡居民大病保险考核机制，严格落实对承保商业保险公司考核。完善医疗救助相关政策，持续发挥托底保障功能。

四、持续强化医保基金管理

深入开展以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，系统宣传解读条例，分级分类组织开展全员培训，积极推动条例贯彻落实。持续深入推进监督检查全覆盖，健全完善打击欺诈骗保“风暴行动”机制，开展“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为。开展基金监管存量问题“清零行动”，对往年飞行检查、交叉检查、举报核查、移送问题线索和自查自纠发现的问题进行“回头看”，确保存量问题全部整改清零。持续完善医保基金监管执法体系，规范执法程序和执法文书，不断提升基金监管专业化、规范化水平。积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，强化社会监督，提升监管的精准性、效益性。抓好举报奖励落实，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极举报欺诈骗保行为。

五、切实做好新冠肺炎疫情常态化防控医保工作

按照国家、省局统一部署，落实疫情应对医保紧急政策和医疗救治费用综合保障。完善重大疫情医疗救治医保政策，切实做到“两个确保”。对因新型冠状病毒感染的肺炎抢救治疗使用的药品和诊疗项目，不在医保目录支付范围内的，临时纳入医保支付范围;在医保目录支付范围内的，取消限制使用范围。落实新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，细化统筹区落实方案，切实做好新冠病毒疫苗及接种费用结算。

六、常态化制度化落实药品耗材集中带量采购工作

按照国家、省局要求，全面推进完成国家组织药品和医用耗材带量采购工作。积极参与省级药品、医用耗材带量采购工作，落实落地带量采购药品、医用耗材医保预付、结余留用配套医保激励政策。做好结余留用资金考核兑现工作。指导各地开展基本药物及常用低价药品集中采购平台管理和维护，主动引导本地药械生产流通企业参与市场竞争。

七、进一步深化医疗服务价格改革

完善我市医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序实施医疗服务价格动态调整工作，通过动态调整医疗服务价格，逐步理顺不同级别医疗机构之间和各项医疗服务项目的比价关系。规范新增医疗服务价格申报和备案程序，进一步完善医疗服务价格项目管理。推动“互联网+”医疗服务价格政策。

八、认真做好医药服务管理工作

严格执行《2020年国家药品目录》，合理确定我市国家谈判药品个人先行自付比例，确保2020年国家药品目录按时顺利落实到位。做好谈判药落地情况统计监测。按照省局开展医疗机构制剂和医保诊疗项目调整工作的要求，认真做好医疗机构制剂和医保诊疗项目的受理、初审及上报工作。

九、深入推进支付方式改革和协议管理

完善咸宁市基本医疗保险总额预付结算管理办法，科学制定2021年全市基本医疗保险年度总额预付方案和年终清算方案并落实到位。进一步深化医保支付方式改革，推进以按病种收费为主的多元复合式医保支付方式，重新制定我市单病种项目和收费标准。协同推进紧密型县域医共体建设。落实国家医疗机构和零售药店定点管理暂行办法，规范定点服务协议管理，完善两定机构准入评估机制，探索推进定点医药机构考核制度和诚信体系建设。

十、提升医保公共管理服务能力

做好全省基层医保经办创建优良环境提升服务能力建设试点工作，按时间节点完成;做好城乡居民市级统筹经办工作。落实城乡居民基本医疗保险市级统筹相关政策;做好职工基本医疗保险参保登记、核定等公共业务移交工作，并做好相关经办工作;加强医保信息化标准建设，全面执行15项医保信息业务编码标准的贯标落地工作;继续做好异地就医联网结算工作，稳步扩大异地就医联网结算覆盖面，做好2021年异地门诊费用直接结算试点工作;按要求做好2021年《湖北省医保药品目录数据库》动态更新工作;执行省局两定机构准入评估细则;做好基金总额预付和清算的测算工作，按协议规定及时结算和拨付医保基金。

十一、夯实高质量发展基础

深化医保制度改革，加强改革督导检查。科学编制全市“十四五”医保规划。加强医保法治化建设，落实医保基金行政执法与刑事司法“两法”衔接机制。落实行政执法监督“三项制度”规定，推进“双随机一公开”制度。推进医保专网建设，做好省医保平台上线有关工作。加强网络安全管理，规范数据管理和应用权限。加强医保精细化管理，完成中央巡视、市委巡察、审计反馈意见整改和城乡居民医保市级统筹前的基金审计工作，做好转移支付资金绩效评价。做好意识形态、平安建设、机要保密、国家安全、档案管理工作。围绕建党100周年做好信访工作，积极协调解决参保群众关注的问题。

十二、加强医保队伍建设

抓好常态化学习，督促干部在线学习、用好学法用法平台，不折不扣完成学习任务;聚焦医保中心工作，分层次开展业务培训，提升理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力、依法行政能力。教育引导广大党员干部坚决扛起医保管理与服务的政治责任，当好为民服务孺子牛、创新发展拓荒牛、艰苦奋斗老黄牛。落实干部日志管理制度，抓好干部作风纪律教育，强化医保队伍建设。