2023年全市医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的二十大精神，认真落实省第十二次党代会决策部署和省委、省政府及市委、市政府工作要求，聚焦“病有所医、医有所保”，坚持稳中求进工作总基调，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理的思路，推进各项工作落地落实落细，为加快打造武汉都市圈自然生态公园城市，奋力谱写全面建设社会主义现代化咸宁篇章作出医保贡献

一、推进医保制度政策落地落实

（一）增强医疗保险和救助制度保障能力。落实城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，做好新一轮补充医疗保险承办公司招投标工作。完善医疗救助制度，落实困难人群资助参保和分类救助政策，健全依申请医疗救助工作机制，落实防范化解因病致贫返贫长效机制，稳妥有序实施基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，鼓励慈善等社会力量参与救助保障机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，持续扩大“两病”政策覆盖面和受益面。

（二）健全商业补充医疗保险保障机制。全面推进惠民型商业补充医疗保险“咸惠保”项目建设，加强对“咸惠保”项目的全流程监管，指导督促承保机构做好理赔服务。探索“咸惠保”可持续发展路径，进一步健全完善参保筹资机制、保费和赔付标准动态调整机制、准入和退出机制、盈亏平衡补贴机制、“一站式”理赔机制、绩效评估机制等制度体系，确保“咸惠保”项目健康发展。

（三）探索推进长期护理保险。积极争取纳入我省长期护理保险试点范围，加快推进我市长期护理保险制度落地实施。

二、持续深化医保重大制度改革

（一）全面做实基本医保市级统筹。全面落实基本医保市级统筹“六统一”任务，6月底前各地全面完成职工医保基金清理审计任务，年底前全面做实基本医保市级统筹。

（二）健全完善基本医保门诊统筹制度。全面推进职工医保门诊共济改革政策落地实施，强化政策宣传引导，密切关注各方意见、建议，做好改革处置工作，妥善回应社会关切，确保改革顺利实施。持续完善改革配套制度，优化便民服务举措，扩大门诊统筹定点医药机构结算范围，落实门诊统筹报销待遇政策，增设医疗机构便民门诊，健全定点医药机构价格协同机制，增强定点医药机构药品配备，不断提升职工医保患者享受待遇的便捷性。进一步统一规范基本医保门诊慢特病管理，完善门诊慢特病异地就医直接结算工作机制。

（三）健全基本医保筹资和待遇调整机制。全面落实待遇保障清单制度，规范参保、筹资、待遇支付政策，全面实现全市统筹区域内制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。严格执行省定社会保险缴费基数政策，规范职工医保累计缴费年限认定政策和灵活就业人员缴费政策，统一全市城乡居民医保资助参保缴费优先级和缴费档次。

（四）调整优化生育保险政策。加强生育医疗费用保障，按照省安排部署，统一规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

三、提升基金安全监管水平

（一）持续完善基金监管机制建设。构建全流程、全领域的基金安全防控机制，建立健全我市医保行政处罚、行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等全链条规章制度，完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法。全面推进医保智能监管系统应用，完善第三方专业力量参与核查监管工作机制，探索推进医保基金监管信用制度体系建设。

（二）持续强化医保基金监管力度。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。开展检查检验、康复理疗等重点领域专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员。深入推进村（社区）卫生室（站、所）规范使用医保基金专项整治行动，做好省飞行检查和定点医疗机构专项整治反馈问题整改。健全医疗保障基金综合监管部门联席会议机制，加强部门信息数据共享和联合执法，实施“双随机、一公开”市级抽查复查。开展专项整治工作“回头看”，推动医保基金监管存量问题动态清零。持续加大典型案例公开曝光力度，强化案件警示震慑效应。

（三）持续提升基金综合监管能力。按照省局安排部署，实施基金监管安全规范年行动。持续推动医保基金监管执法体系改革，加强执法机构、监管队伍和监管能力建设。调整优化医保基金社会监督员队伍。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，组织推荐基金监管优秀执法典型案例和优秀案卷评选。进一步完善多部门联动监管，健全“一案多查、联合惩处”机制，强化协同治理和行纪行刑衔接，推动打击欺诈骗保联动精准高效，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

四、着力促进三医协同发展和治理

（一）加强和完善医药服务管理。做好2022年版医保药品目录落地和2023年医保药品目录调整工作，持续完善谈判药品“双通道”管理办法，提升谈判药品供应保障水平。稳步推进DIP支付方式改革行动计划第二年各项工作，构建多元化评价体系。完善民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒医保准入申报管理。完善紧密型县域医共体的支付机制，促进分级诊疗。开展两定机构医疗保障定点管理暂行办法实施情况评估，全面排查并取消医保的不合理限制。

（二）持续推进药品耗材集中带量采购。落地执行国家、省（含省际联盟）组织新批次药品、高值医用耗材集采和脊柱类耗材集采中选结果，做好种植牙、腔镜吻合器耗材等群众关注度高、费用负担重的高值医用耗材集采中选结果执行工作。高质量协同完成我省牵头的第二批中成药联盟集采工作。推进药品和医用耗材招采管理子系统应用。落实医药价格招采信用评价工作。

（三）持续深化医疗服务价格改革。按要求做好新时代医药价格形成机制相关工作，实施好动态调整机制。持续开展种植牙医疗服务价格专项治理，做好试行医疗服务项目价格备案工作，继续做好医疗服务价格指数填报工作。

五、倾力提高医保公共服务质效

（一）加强经办体系建设。加快建设全市统一的医保经办体系，推动医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉，推广“15分钟医保服务圈”。开展经办练兵比武，提升经办队伍专业化能力。

（二）统一规范经办管理。强化定点医药机构协议管理。规范医保基金全流程经办管理，执行医保基金经办规程。改进门诊慢特病待遇资格申报认定方式，全面实现门诊慢特病待遇资格线上申办，缩短认定时限。

（三）完善异地就医直接结算。扩大异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围，确保完成异地就医定点医疗机构及定点零售药店数量目标。进一步加强异地就医政策宣传力度，积极引导参保群众通过网络进行异地就医备案，提升异地就医备案网上办件数量。

六、全力服务经济社会发展大局

（一）落实新冠病毒“乙类乙管”后医保政策。切实保障新冠病毒感染患者治疗费用。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算工作。切实保障群众就医购药，落实将新冠治疗药品纳入医保支付范围。

（二）优化医保领域营商环境。加大“放管服”改革，继续落实“高效办成一件事”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”办理。积极推进医保电子处方在我市落地运用。将财政全额拨款单位纳入“免申即享”服务范围，扩大生育津贴“免申即享”服务面。

（三）推动武咸同城发展。按照《湖北省流域综合治理和统筹发展规划纲要》部署，打破医保制度、区域壁垒，促进人才、劳动力等资源要素流动，服务区域协调发展。

七、推进医保规范和法治化、信息化建设

（一）加强医保规划和法治建设。落实“十四五”全民医疗保障规划年度实施方案，做好“十四五”规划中期评估迎检工作。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章宣传，贯彻实施国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。

（二）推进医保信息平台应用。全面应用省医保信息平台，持续改进完善相关功能。加大医保电子凭证、医保移动支付、电子处方、电子票据推广应用力度。建立健全网络和数据安全保护体系，强化数据安全管理和共享应用。提高医保结算清单报送效率和填报质量，提升数据质量。

（三）加强基金预算管理。做好医保转移支付绩效评价和医保基金运行评价,落实医保基金风险预警分析。做好医保基金审计整改、基金形势分析工作。

八、全面加强医保系统自身建设

（一）切实提高政治站位。深入学习贯彻党的二十大精神，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把党的领导贯穿医保工作各方面、全过程，不折不扣推进习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署在医保领域落地实施。扎实做好政治生态分析研判、意识形态、保密、信访、平安维稳、国家安全、统战、档案、工会、妇联、驻村帮扶等工作。

（二）全面落实从严治党要求。增强党组织政治功能和组织功能，创建红旗党支部。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强作风建设，严查“四风”隐形变异新动向新表现，深入开展违规吃喝问题专项整治。加强清廉医保建设,严肃监督执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

（三）加强干部队伍建设。深入贯彻党的组织路线，坚持新时代好干部标准，加强干部教育培训，提升能力素质，推进干部日志管理，完善干部日常考核，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的医保高素质队伍。