2025年咸宁市医疗保障局基金监管工作计划

根据《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》（国办发〔2024〕54号）文件要求及省、市2025年度医保基金监管工作要点，结合市医保局基金监管实际情况，制定本工作计划。

一、整体目标

以医保基金法治化、智能化、常态化、长效化监管为引领，持续保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，引导医疗机构主动自查自纠，推动定点医药机构落实医保基金使用主体责任。全年市本级基金监管案件办结量、追回/罚没金额（含智能监管）不低于上年水平。

二、主要工作任务

（一）坚持全面覆盖，实现多维度常态监管 

常态化开展基金监管，实现“三个全覆盖”。一是自查自纠全覆盖，发挥自查自纠正向激励作用，引导医疗机构主动自我检查、自我纠正、自我规范。二是智能监管全覆盖。充分发挥智能监控系统的功能和优势，全力推进智能监控“两库”（知识库、规则库）建设和本地化应用，提升智能监控效能。三是协议管理全覆盖。合理运用医药服务科协议管理年度全覆盖考核问题线索及医保服务窗口自查问题线索，通过“综合查一次”、“双随机、一公开”抽查，按10%计划比例随机确定检查对象，依法开展现场检查并处置到位。各定点医药机构年度行政检查上限不超过1次，根据投诉举报、转办交办、数据监测等线索确需实施行政检查，或者应企业申请实施行政检查的，可以不受频次上限限制。

（二）坚持问题导向，持续构建监管高压态势

一是全面配合2025年度国家、省级医保飞行检查。及时处置上级医保部门交办飞检问题线索，按要求开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，依法依规及时处置到位。二是聚焦群众信访投诉举报线索。建立群众举报投诉线索台账，逐项登记、逐件研判、一查到底、责任到人，及时告知检举控告人受理情况，回应群众关切。三是抓好国家下发线索核查，对风险等级较高的由市级直接组织抽查复查，并按规定时限对国家反欺诈平台下发线索及时处置到位。

（三）提升监管效能，完善基金监管长效机制

一是探索落实医保支付资格管理制度，对医药机构相关人员采取动态记分管理。将监管触角延伸至具体责任人，突出监管的精准性，让违规者付出应有的代价。二是全面推行医保信用监管，落实全省定点医药机构和参保人员医疗保障信用记录、信用评价等制度，逐步完善涵盖医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员等的基金监管信用评价指标体系。三是全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用，辖区内定点医药机构接入率、扫码率达到 100%，6月底前基本实现无码不结算。严查快处国家局下发追溯码疑点线索，对倒卖医保药品的医药机构一经查实，立即按协议约定解除医保服务。

（四）广泛宣传发动，营造不敢骗不能骗的社会氛围

一是落实欺诈骗保举报奖励制度，面向全社会公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，保护举报人信息，及时发放合法奖励，鼓励群众参与。二是进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，定期向社会公布欺诈骗保典型案例，以案释法，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性。三是建立涉企检查信息公开专栏，通过医保局官方网站及时公布各项涉企行政执法检查信息，充分发挥医保社会监督员作用，让基金监管工作在阳光下运行。

（五）严守纪律红线，锻造高素质基金监管队伍

一是持续深化医保基金管理突出问题治理。全力配合纪检监察机关工作，健全问题线索移送机制，贯通融合各类监督，强化监督合力。二是建立基金监管廉政风险清单，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、有法不依、执法不严，坚决杜绝任何形式贪污腐败和权力寻租。三是引入第三方专业力量。继续以政府购买服务形式引入第三方力量常态化参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计等专业人员，不断提高基金监管专业化水平。