咸宁市医疗保障局2026年基金监管行政检查计划

为深入贯彻落实国家及省、市关于医疗保障基金监管工作的决策部署和工作要求，巩固拓展基金管理突出问题专项整治及涉企行政执法专项整治成果，推动基金监管向法治化、智能化、常态化、长效化纵深发展，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，结合我市实际，制定本检查计划。

一、整体目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以“安全规范、提质增效、常态长效”为主线，持续保持高压监管态势。全市基金监管案件办结量、追回违规基金总额不低于2025年水平。

二、主要工作任务

（一）深化常态监管，实现覆盖与规范并举

1.推进自查自纠常态化。引导并督促所有定点医药机构将自查自纠融入日常管理，发挥其正向激励与源头防范作用，推动问题早发现、早整改。

2.强化智能监控全覆盖应用。深化国家医保智能监控子系统本地化应用，持续优化知识库、规则库，提升智能审核的精准度与拦截效能。实现智能监控对所有定点医药机构及主要结算场景的全面覆盖与深度应用。

3.规范协议管理与行政检查。严格执行涉企行政检查规定，科学制定并实施年度检查计划。充分运用医保协议管理年度全覆盖考核结果，通过“综合查一次”“双随机、一公开”“扫码入企”工作机制，合理确定检查对象。除投诉举报、数据监测等线索确需外，对同一机构年度现场行政检查原则上不超过1次。

（二）保持高压震慑，聚焦精准与高效打击

1.全力配合上级飞行检查。高质量做好国家、省级医保飞行检查的迎检配合与后续整改工作，对移交线索立查立处，确保处置到位。

2.开展重点领域专项治理。在巩固专项整治成果基础上，聚焦血液透析、高值医用耗材、门诊慢特病、异地就医结算等基金使用高风险领域，谋划开展1-2项全市性专项治理行动。

3.强化线索核查与案件查处。畅通并规范举报投诉渠道，建立线索台账，做到件件有着落、事事有回音。对国家反欺诈平台、药品追溯码系统等下发的高风险线索，组织力量直查快办。对重大欺诈骗保案件，坚决做到查处一起、震慑一片。

（三）创新监管模式，强化智慧与信用赋能

1.深度拓展药品追溯码应用。巩固“无码不结算”成果，确保追溯码采集接入率、扫码率达到100%。拓展其在进销存实时监控、药品流向追溯、价格监测等场景的应用，严查“回流药”等违法行为。

2.全面推行医保信用监管。落实全省统一的医疗保障信用管理制度，建立健全覆盖医药机构、医保医师、参保人员的信用评价指标体系。推动信用评价结果与医保协议管理、预算分配、监督检查频次等实质性挂钩。

3.探索实施精准动态管理。深化医保支付资格“驾照式”记分管理制度，将违规责任落实到具体医务人员。探索基于大数据的医药机构“信用画像”和风险预警模型，实施分级分类、精准施策的差异化监管。

（四）健全协同机制，凝聚多元共治合力

1.深化跨部门联动执法。建立健全与卫生健康、公安、市场监管、药品监管等部门的常态化协作机制，联合制定并实施跨部门联合检查清单，共同开展“综合查一次”联合执法不少于2次。在线索互移、标准互认、结果互通上形成规范流程。

2.强化行刑行纪无缝衔接。完善案件移送、证据固定、结果反馈的闭环管理。联合公安、检察机关对重大案件实现提前介入、联合侦办。全年召开行刑衔接会商会议不少于2次。

3.探索跨区域监管协作机制。积极借鉴先进地区区域协作模式，探索与毗邻地区建立联合检查、异地协查机制。力争在2026年启动1项跨市域的联合检查或线索协查项目，破解跨统筹区就医监管难题。

4.坚持市区一体化监管原则。恪守“市级统筹、区级主责、标准统一、联动高效”原则。市级负责政策标准制定、重大案件查办与全市智能监控系统统筹；区级全面履行属地日常监管主责。定期对咸安区“市区一体化”监管职责落实情况开展督导。

5.强化第三方专业力量。继续通过政府购买服务等方式，引入医学、财务、审计、信息技术等专业机构参与基金核查、数据分析与绩效评估，提升监管专业化水平。

（五）加强队伍建设，筑牢廉洁与能力根基

1.提升监管专业能力。实施基金监管能力提升计划，通过集中培训、案例研讨、实战练兵等形式，着力培养懂医疗、精法律、善数据、会稽查的复合型监管人才。

2.强化廉政风险防控。建立健全基金监管廉政风险清单与防控机制，加强执法全过程监督。坚决杜绝有案不查、查而不处、执法不严，防范廉政风险，打造清廉监管铁军。

3.完善市区协同机制。在明确分级监管职责基础上，进一步建立健全市区联合检查、信息共享、案件协办等高效协同工作机制，优化监管资源配置，形成监管合力，避免重复检查与监管真空。

（六）推动社会共治，营造守法诚信氛围

1.加大宣传曝光力度。创新宣传方式，运用多种媒体平台，常态化公布欺诈骗保典型案例，组织定点医药机构参加重大骗保案件公开庭审，以案说法、以案释法。

2.落实举报奖励制度。规范举报奖励流程，及时兑现奖励承诺，切实保护举报人信息安全，充分调动社会公众参与监督的积极性。

3.推进监管信息公开。通过局官方网站等渠道，依法公开涉企行政检查计划及结果等信息，主动接受社会监督。充分发挥医保社会监督员作用，提升基金监管工作的透明度和公信力。

（七）推动建立监管长效机制，提高治理效能

1.建立监管效能评估反馈机制。探索建立涵盖监管覆盖率、问题发现率、案件办结率、基金追回率、违规行为复发率、社会满意度等多维度的基金监管效能评价指标体系。定期开展监管效能自评与第三方评估，分析薄弱环节，将评估结果作为优化监管资源配置、调整检查重点、改进工作方法的重要依据，形成“计划-执行-评估-改进”的闭环管理，推动治理效能持续提升。

2.强化风险预警与源头治理。深化大数据分析在风险识别中的应用，完善覆盖医药机构、医务人员、参保人员、药品耗材等多维度、前瞻性的风险预警模型。推动监管关口前移，从侧重事后查处向加强事中干预和事前警示延伸，建立健全风险提示、约谈告诫、重点监控等源头防范措施，最大限度减少违规问题发生。

3.促进监管成果转化普及。持续深入智能监控深度应用、信用评价结果综合运用、跨区域协同监管等方面的创新探索。及时总结提炼可复制、可推广的创新做法，通过制定负面清单、组织培训交流等方式，在全市范围内推广应用，将局部创新优势转化为整体治理效能。