关于征求《关于推进咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费工作的通知 （征求意见稿）》意见的通知

市财政局、市卫健委，各县（市、区）医疗保障局：

根据《省医保局 省财政厅 省卫健委〈关于印发湖北省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费实施方案〉的通知》（鄂医保发〔2025〕25号）要求，加快推进我市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费工作，市医保局草拟了《关于推进咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费工作的通知（征求意见稿）》，现征求你们意见，请认真研究，于3月27日前将书面意见反馈市医疗保障局，无意见也请书面反馈。

联系人：黄昱华 联系电话：0715-8235552

电子邮箱：xnyyfwgl@163.com

附件：关于推进咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费工作的通知（征求意见稿）

咸宁市医疗保障局

2026年3月19日

附件

关于推进咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体

医保总额付费工作的通知

（征求意见稿）

为贯彻落实《湖北省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费实施方案》（鄂医保发〔2025〕25号）精神，推进医疗、医保、医药协同发展和治理，有序稳妥推动我市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）医保总额付费，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，提高医保基金使用效率，促进医疗资源下沉，结合我市工作实际，现将相关工作事宜明确如下：

一、实施范围

（一）医疗机构范围

符合国家最新版《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系》关于县域医共体建设评判标准有关要求，且经统筹地区卫生健康部门、医保部门、财政部门联合判定，达到“紧密型”标准要求，并实质运行的医共体，实行医保总额付费管理。

（二）基金范围

纳入县域医共体医保总额付费管理的医保基金包括职工基本医保统筹基金和居民基本医保统筹基金。

（三）总额付费范围

县域医共体医保总额付费是将县域内基本医保统筹基金对县域医共体实行总额付费。总额付费范围包括参保人员普通门诊、门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”及“单独支付”管理药品、住院医疗及医共体外就医使用的基本医保统筹基金。职工生育津贴、职工大额医疗保险、居民大病医疗保险等不纳入县域医共体医保总额付费范围。

二、总额预算管理

合理确定支付方式改革县医保基金总额付费年度预算额度。综合考虑全市基金收支、人群年龄结构、历史费用、年度绩效评价等因素，合理确定当年度预算额度，由医保经办机构统一核算。

（一）支付方式改革县实际预算总额确定

分险种确定支付方式改革县实际预算总额，预算总额由县医保局会同财政、市医保部门确定。用于医保部门与支付方式改革县医共体之间的月度预付预结和年终清算（见附件1）。

（二）支付方式改革县年终清算总额的调整

在启动年终清算时，由于年初至清算期间参保缴费人群变动，对支付方式改革县纳入年终清算总额分险种进行相应调整。详情见附件1。

突发重大公共卫生事件等客观因素导致医保统筹基金支出发生重大变动的，可根据实际情况另行合理调整。

三、月度结算与年终清算

（一）月度结算

月度预结算按DIP付费、床日付费、项目付费、日结算等现行医保支付方式，预结算给县域医共体牵头医院。月度拨付应优先支付医共体外就医费用，全年月度预结算金额不得超过支付方式改革县年初实际预算总额。

（二）年终清算

市级医保部门需严格按照有关规定，及时会同市级财政、卫生健康部门组织县级相关单位开展县域医共体年终清算，清算相关工作原则上在规定期限内完成。

（三）DIP改革衔接

支付方式改革县域医共体成员单位中，同时参加DIP支付方式改革的，其DIP清算结余留用或合理超支分担基金按DIP相关政策单独执行。

四、建立预付金制度

按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）相关规定，医保部门向县域医共体预付一定额度的医保基金。

五、结余留用与合理超支分担

（一）启动条件

当年支付方式改革县清算差额＝当年支付方式改革县纳入年终清算总额－当年支付方式改革县参保人群基金支付实际发生数。

清算差额＞0时，启动结余留用；清算差额＜0时，启动合理超支分担。

（二）结余留用

根据支付方式改革县年度绩效评价结果确定结余留用比例，具体为：评价等次优秀的县，清算差额予以留用100%；评价等次良好的县，清算差额予以留用80%；评价等次合格的县，清算差额予以留用50%；评价等次不合格的县，不予留用。紧密型县域医共体结余留用金额原则上不超过其总额预算的15%。结余留用基金纳入当年县域医共体医疗服务性收入。

（三）合理超支分担

当年支付方式改革县清算差额在当年支付方式改革县纳入年终清算总额10%（含）以内部分，根据年度绩效评价结果确定的分担比例予以分担，具体分担比例为：评价等次优秀的县，医保基金分担60%；评价等次良好的县，医保基金分担50%；评价等次合格的县，医保基金分担40%；评价等次为不合格的县，由县域医共体自行承担。10%以上部分由县域医共体自行承担。

六、年度绩效评价

（一）评价标准

市县两级医保、财政、卫生健康部门负责组织对支付方式改革县，以县为单位按100分制进行年度绩效评价。评价结果分为4个等次：90分（含）以上为优秀，80分（含）-90分为良好，60分（含）-80分为合格，60分以下为不合格。评价结果通报县级人民政府。

（二）评价内容

从组织保障、基金管理、政策执行、就医管理、参保患者满意度等方面进行绩效评价（具体评价指标参考附件2）。

（三）加分项

县域医共体内有中医医院（含中医医院、中西医结合医院、民族中医院）的支付方式改革县，在年度绩效评价时设立政策附加分5分。

（四）减分项

在评价内容中设立2项直接减分项，分别为被行政处罚情况和产生较大负面影响的情况，减分项分值直接从评价得分中予以扣减。

（五）结果运用

年度绩效评价结果运用于年终清算中的合理超支分担、结余留用及下一年度的总额预算确定。

七、工作要求

（一）加强组织领导

各县市要深刻认识县域医共体医保支付方式改革的重要意义，坚持医疗、医保、医药协同发展和治理。医保、财政、卫健等部门要切实履行部门职责、加强沟通协调、形成工作合力，通过落实更加管用高效的医保支付方式，充分体现医保基金战略购买作用，推动医疗行业从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，促进医疗卫生资源合理配置、合理使用、合理发展，增强改革的整体性、系统性、协同性。

（二）强化责任落实

1.强化县域医共体医保基金管理主体责任

县域医共体牵头医院落实医保基金管理主体责任，建立医保基金管理委员会，健全内部医保基金管理制度、医保绩效考核及资金分配制度等相关管理办法；加强医保、质控、信息化等专业技术人才队伍能力建设。完善医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理规范，健全双向转诊通道和转诊平台，依规引导参保人员在基层就诊。认真履行和落实对成员单位“统一医保基金管理”责任，医共体内成员单位因医保违法违规行为受到处罚的，牵头医院承担主要责任。

县域医共体牵头医院负责制定医保基金分配方案，可综合考虑各成员单位该年度医疗服务人群、质量、能力等因素，合理调整医保基金分配比例，分配方案报县级医保、卫健部门备案后执行。县域医共体牵头医院应管好用好医保基金，及时向成员单位拨付，向乡、村倾斜，确保县域医共体正常运行。

县域医共体牵头医院要按月监测病人流向、基金流向，主动运用监测指标开展数据分析，对县域医共体运行情况进行优化，发现运行管理工作存在的问题及时上报县级医保、卫健部门，高效落实医保支付方式改革。

推进县域医共体信息一体化建设，实现各成员单位的就诊信息、电子病历、医保结算清单、家庭医生签约服务、医保付费结算、监测指标、医保基金监管等信息互联互通共享，大力推进“互联网＋医疗健康”，构建乡村远程医疗服务体系，推广远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查，提升家庭医生签约和基层医疗卫生服务数字化、智能化水平。

2.强化属地医保部门医保基金监管责任

加强医保服务协议管理，由县域医共体牵头医院代表县域医共体与医保经办机构签订医保定点服务协议，明确县域医共体牵头医院责任。医共体各成员单位须书面授权牵头医院，协议适用于其所有成员单位。

加强医共体运行情况监管，合理运用医保系统数据开展监测和分析。发现县域医共体医保基金出现亏空风险等重大问题，要及时向当地党委政府和市医保、卫健部门报告，并根据情况及时采取有效措施，维护县域整体参保人员权益，确保医保基金安全。

加强日常审核监管与专项治理、飞行检查相结合，促进医保基金合理使用。重点监督推诿病人、服务质量下降、分解住院以及转移医疗费用等损害参保人利益等行为。动态监测县域医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时发布相关数据信息。

3.强化属地卫健部门行业监管责任

加强辖区县域医共体规范建设指导，合理规划医疗资源，不断强化人力资源配置管理。指导医共体建立健全内部资金分配机制，优化成员单位间利益联结，确保资金向基层一线、重点学科及公共卫生服务倾斜，激发内部运行活力。对县域医共体进行医疗质量监管，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，确保县域医共体健康有序发展。

4.强化属地财政部门行业监管责任

立足财政职能，通过优化资源配置、严肃资金秩序，协同筑牢系统性财务风险防线。确保县域医共体改革始终在法治化、规范化轨道上平稳推进，实现医疗服务提质增效与财政资金安全可持续的“双目标”共赢。

（三）加强改革协同

开展县域医共体医保基金支付方式改革应坚持尽力而为、量力而行，着力保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全，并做好与相关改革的协同。

（四）加强宣传引导

各县市要加大政策解读和改革宣传培训力度，正确引导社会舆论和群众预期，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识。持续推广典型经验做法，营造良好改革氛围，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

八、其他

1.本细则自印发之日起执行，此前相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

2.本方案由市医保局、市财政局、市卫生健康局按照职责分工分别负责解释。

3.国家、省对医疗保障政策和医保支付方式改革出台新的政策及作出新的要求，从其规定。

附件：1.咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体总额预算编制方法

2.咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体年度绩效评价指标

附件1

咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体

总额预算编制方法

一、支付方式改革县可支配预算总额确定

分险种确定支付方式改革县可支配预算总额，用于支付方式改革县实际预算总额的确定，预算总额由县医保局会同财政、市医保部门确定。

1. 当年全市可支配预算总额=当年基本医疗保险待遇支出预算（统筹基金）

（二）当年支付方式改革县可支配预算总额=（职工医保）支付方式改革县年初实际缴费人数或（居民医保）集中征缴期参保缴费人数×每参保人可支配预算

其中：每参保人可支配预算=当年全市可支配预算总额÷全市年初实际缴费人数或集中征缴期参保缴费人数

（三）当年县域医共体可支配预算总额=当年支付方式改革县可支配预算总额-调节金

其中：调节金=当年支付方式改革县可支配预算总额*5%

（四）指标说明：

1.当年基本医疗保险待遇支出预算：指当年市医保局向财政部门和省医保局报出的基本医疗保险待遇支出预算。职工医保仅含统筹基金支出预算，不含个人账户；

2.年初：指当年2月底之前；

3.集中征缴期：指省医保局规定的当年度居民医保集中参保缴费的时段。

二、支付方式改革县实际预算总额确定

分险种确定支付方式改革县实际预算总额，用于医保部门与支付方式改革县医共体之间的月度预付预结和年终清算。

（一）职工医保。职工医保实际预算总额核定遵循“以收定支、结合历史、强化绩效、动态调节”思路，按当年支付方式改革县可支配预算总额的70%、上年基金实际支付发生数的20%、当年可支配预算总额按上年绩效评价得分系数折算的10%，叠加、调节额综合确定，具体公式为：

当年县域医共体实际预算总额=当年县域医共体可支配预算总额×70%+上年基金支付实际发生数×20%+当年县域医共体可支配预算总额×（上年绩效评价得分系数×10%)+调节额

其中：调节额=当年县域医共体可支配预算总额×老年人群基金支出系数×（上年支付方式改革县参保老年人群占比-上年全市参保老年人群占比）

考虑到改革平稳过渡的现实需要，结合三年渐进式调整节奏：

当调节额小于0时，第一年按50%计算，第二年按75%计算，第三年据实计算。

当县域医共体职工医保实际预算总额大于支付方式改革县职工医保实际收入的95%，以职工医保实际收入的95%作为实际预算。

（二）居民医保。县域医共体实际预算总额=当年县域医共体可支配预算总额×90%+当年支付方式改革县可支配预算总额×上年度绩效考核系数×10%

（三）指标说明：

1.上年基金支付实际发生数：县域内参保人员上年度按DIP方式、按项目付费、按床日付费等付费方式下的实际发生基本医保基金数。

2.上年度绩效考核系数：指经医保、财政、卫生健康部门对支付方式改革县上一年度开展县域医共体医保支付方式改革年度绩效评价后评价结果应用换算的得分系数，得分系数最高为1。绩效评价得分≥90分，得分系数为系数1；绩效评价得分<90分，得分系数=1-（90-绩效考核得分）÷100。第一年启动的支付方式改革县评价得分系数为 1;

3.老年人群基金支出系数：上年度老年人群基金支出占比÷上年度老年人群基金收入占比。所需年度老年人群基金支出系数经测算后另行下发。

4.上年度县域老年人群占比：指县域参保人员中60岁以上人口占比。

5.上年度全市参保人员老年人口占比：指全市参保人员中60岁以上人口占比。

三、支付方式改革县纳入年终清算总额的确定

在启动年终清算时，由于年初至清算期间参保缴费人群变动，对支付方式改革县纳入年终清算总额分险种进行相应调整：

1.当年县域医共体纳入年终清算总额=当年县域医共体实际预算总额+动态调整额度+分险种清算调整额度

2.职工医保清算调整额度=

其中为支付方式改革县当年月平均实际缴费人数，P为支付方式改革县每月实际缴费人数。

3.居民医保清算调整额度=（当年支付方式改革县申报中央财政补助资金参保人数-集中征缴期内参保缴费人数）×每参保人可支配预算

附件2

咸宁市紧密型县域医疗卫生共同体

年度绩效评价指标

说明：医共体内基层医疗卫生机构包括医共体内的乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、医务室、门诊部和诊所等。

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