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咸宁市健全重特大疾病医疗保险和 医疗救助制度实施办法 (征求意见稿)

索引号 : MB1513297/2022-26135 文  号 :

主题分类: 政务公开 发文单位: 咸宁市医疗保障局

名 称: 咸宁市健全重特大疾病医疗保险和 医疗救助制度实施办法 (征求意见稿) 发布日期: 2022年08月05日

有效性: 有效 发文日期:

第一章 总则

第一条为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)精神,进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,防范因病致贫返贫,筑牢民生保障底线,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,进一步夯实医疗救助托底保障功能,实现制度政策规范统一,救助对象应救尽救,待遇标准合理确定,基金使用预算管理。

第三条坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行,强化基本医保、大病保险(含城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助)、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障功能,促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调,促进三重制度与慈善救助、商业健康保险有效衔接,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

医疗救助对象范围

第四条  医疗救助对象和范围主要包括

一类医疗救助对象:城乡特困人员、孤儿。

二类医疗救助对象:城乡最低生活保障对象(以下简称低保)、返贫致贫人口

三类医疗救助对象:城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口)

四类医疗救助对象:因病致贫重病患者和县级及以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。因病致贫重病患者是指申请身份认定前当年度累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的100%,且家庭财产符合当地规定,难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员(不含前三类医疗救助对象)。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定最低生活保障边缘人口保持一致,救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。困难群众具有多重特殊身份属性的,按就高不重复原则给予救助。

农村低收入人口过渡期内按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

 强化三重制度综合保障

第四条参保资助。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,一类医疗救助对象,按其个人应缴费金额给予全额资助:二类医疗救助对象中的低保、返贫致贫人口分别按其个人应缴费金额90%50%比例给予定额资助;三类、四类医疗救助对象按其个人应缴费金额的50%给予定额资助。医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

第五条  确保困难群众及时参保、应保尽保。县级以上人民政府要落实主体责任,推进全民参保计划,健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。根据人口流动和参保需求变化,灵活调整医疗救助对象参保缴费方式,纳入参保资助范围且核准身份信息的医疗救助对象,跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保,不设置待遇等待期,确保其及时参保、应保尽保。城乡居民基本医疗保险集中缴费期(含延长缴费期)结束被认定为困难群众的当年不享受资助参保待遇,已缴纳的个人保费不予退还;未缴费的,由税务部门按规定征收个人保费应缴部分。

第六条 困难群众依法参加基本医疗保险,按规定享有三重制度保障权益。按照“先保险后救助”的原则,对参保后待遇享受期内,经基本医保、大病保险等支付后,政策范围内医疗费用负担仍然较重的医疗救助对象,按规定及时予以救助。

第七条  发挥基本医疗保险主体保障功能,我市参保人员享受同等的基本医疗保险待遇,严格执行基本医疗保险支付范围和标准增强大病保险补充保障作用,在全面落实普惠待遇政策基础上,城乡居民大病保险对一类、二类医疗救助对象实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策,发挥补充保障作用。

第四章 医疗救助支出范围和待遇水平

第八条  医疗救助支出范围。坚持保基本,妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用主要用于减轻救助对象在定点医药机构因住院、慢性病需长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗,经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用负担。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用(含起付线)、各类个人先行自付费用,按规定纳入医疗救助保障范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目费用按国家、省有关基本医保支付范围执行。除国家和省另有明确规定外,各地不得擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第九条医疗救助待遇水平根据我市经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况,按照救助对象家庭困难程度,统筹考虑人民健康需求和医疗救助基金支撑能力,分类设定年度救助起付标准、救助比例和救助限额。

条  门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象在定点医药机构发生的,符合门诊慢特病病种范围和双通道管理药品的政策范围内自付医疗费用,给予门诊慢特病医疗救助。门诊和住院救助共用年度基本医疗救助限额,同比例救助。

第十条  住院医疗救助。

一类医疗救助对象:不设置起付标准,医疗救助费用按100%比例支付。

二类医疗救助对象:不设置起付标准,医疗救助费用大病保险起付线以下的部分支付比例为70%,大病保险起付线以上的部分,经大病保险报销后,支付比例为72%

三类医疗救助对象:医疗救助起付标准1000元,大病保险起付线以下的部分支付比例为65%,大病保险起付线以上的部分,经大病保险报销后,支付比例为70%

四类医疗救助对象:医疗救助起付标准2000元,大病保险起付线以下的部分支付比例为55%,大病保险起付线以上的部分,经大病保险报销后,支付比例为60

第十二条  年度基本医疗救助限额。一类医疗救助对象:不设救助限额;二类医疗救助对象:3万元;三类、四类医疗救助对象:2万元。

第十三条底保障。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,经三重制度综合保障后,政策范围内个人自付医疗费用超过5000元,直接给予倾斜救助。一类医疗救助对象支付比例100%;二类医疗救助对象中的低保、返贫致贫人口,支付比例分别为90%70%;三类医疗救助对象支付比例70%;四类医疗救助对象支付比例50%;

第十四条引导合理诊疗。医疗救助对象应严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则,严禁无序就医,医疗救助对象未按要求办理转诊手续、不在省内定点医疗机构就医的,不享受医疗救助和托底保障政策。医疗救助对象因病情需要转往县域外医疗机构就诊的,由县域内二级及以上医疗机构出具住院转诊证明,经参保地医保经办机构备案后,自主选择县域外指定转诊定点医疗机构就诊。严格控制医疗救助对象政策范围内自付费用比例,医疗救助对象住院治疗政策政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内定点一级医疗机构不超过3%,县域内定点二级、三级医疗机构不超过8%,县域外省内定点三级医疗机构不超过10%。超出规定比例的医疗费用,原则上由医疗机构承担。

建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

第十条  建立因病致贫和因病返贫双预警机制。实施医疗保障对象医疗费用信息动态监测。医保部门将经基本医保、大病保险等支付后个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入50%的最低生活保障边缘人口和农村易返贫致贫人口纳入因病返贫预警范围;将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入100%的基本医保参保人员纳入因病致贫预警范围,每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经两部门核定为医疗救助对象的,医保部门照单全收,分类及时落实医疗救助帮扶措施,其他部门按规定给予救助。

第十条  建立依申请救助帮扶机制。畅通申请渠道,增强救助时效性。各类医疗救助对象身份确定前12个月内发生的高额医疗费用(参保期内),经基本医保、大病保险支付后,政策范围内的个人自付医疗费用,由县级医疗保障经办机构对一、二类医疗救助对象直接给予医疗救助,对三、四类医疗救助对象依本人申请,按规定给予依申请救助。救助起付标准为8000元,政策范围内个人自付医疗费用救助比例为60%,救助限额为5万元。

引导社会力量发挥救助保障合力

第十条  发挥慈善救助补充功能。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目,参与重特大疾病医疗救助,发挥补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力,探索建立罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、扶贫帮扶、慈善救助、商业保险和爱心捐赠等资源,实施分层分类帮扶和综合保障。

条  鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助,鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度相衔接的商业保险产品,保障医保目录外医疗费用支出,满足基本医疗保障以外的保障需求。同时,开发针对困难群众的保险产品,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

医疗救助经办管理服务

第十条  加快推进一体化经办。各地要细化完善医疗救助服务事项清单,出台医疗救助经办管理服务规程,做好医疗救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作。依托全国统一的医疗保障信息平台,加强数据归口管理。医疗救助对象医疗费用实行三重制度综合保障一站式直接结算。未通过一站式直接结算的医疗救助对象,要实行一站式服务、一窗口办理,确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。对参保人就医地、参保地和身份认定地为不同市(州)、县(市、区)情形的,比照异地就医经办规定,由参保地按规定统筹保障。各地可购买社会力量参与一体化经办服务。

二十条  优化申请审核程序。加强部门间工作协同,做好社会救助经办服务与医疗救助经办服务的全面对接,简化优化困难群众医疗救助资格申请、待遇审核、救助金给付流程,按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。

第二十条  提高综合服务水平。医疗救助对象和定点医疗机构应按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则,优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,严控不合理费用支出,促进合理就医。经基层首诊转诊的各类医疗救助对象,在市域内定点医疗机构住院,持有效证件办理入院手续,实行先诊疗后付费,入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金。做好医疗救助对象异地安置和异地转诊登记备案、就医结算,按规定转诊的医疗救助对象,执行参保地所在统筹地区医疗救助标准。未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

组织保障

第二十条 加强组织领导。市人民政府负责统筹本地区医疗救助工作,根据国家和省有关规定,制定本地区统一的医疗救助具体政策,规范医疗救助保障范围,合理确定保障标准,统一医疗救助工作流程。要将医疗救助情况作为加强和改善民生的重要指标,纳入医保工作绩效评价,确保各项工作落实到位。(市、区)人民政府负责实施本地区医疗救助工作,加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助等政策和经办服务的统筹协调,指导乡镇、街道做好医疗救助工作;乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。各地要加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围,切实把惠民政策落地落实。

第二十条  加强部门协同。各级各相关部门要加强沟通协调、信息共享,形成工作合力,做好参保动员和个人缴费参保资助等工作。医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,抓好医疗保障政策的落实。民政部门负责做好城乡特困人员、孤儿、低保低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作,做好低收入人口的监测。及时更新对象信息,与相关部门做好信息共享工作,支持慈善机构开展医疗救助。财政部门负责按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。卫生健康部门负责指导医疗机构落实先诊疗、 后付费一站式服务、票制结算、医疗费用控制等规定,加强医疗机构的监管,进一步规范医疗服务行为。税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展。乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作,及时更新对象信息,与相关部门做好信息共享工作。红十字会负责实施人道救助等工作。审计部门负责对医疗救助资金管理使用及相关政策措施情况依法独立行使审计监督权。

第二十加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上统筹协调基金预算和政策制定。落实医疗救助市、县投入保障责任,加强医疗救助资金投入力度,强化市县事权责任和县级财政托底保障。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调,提高救助基金使用效率。

附则

第二十五条  本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十六条办法2022年 月 日起实施。此前出台的有关医疗救助规定与本实施办法不一致的,以本实施办法为准。今后国家、省有新规定的,从其规定。


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