咸宁市健全职工基本医疗保险门诊共济 保障机制实施细则 （征求意见稿）

第一章　　总则

第一条 进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）精神，制定本实施细则。

第二条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持公平适度，在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一，动态调整。

第三条 健全门诊共济保障机制，优化职工医保基金内部结构，改革个人账户管理机制，稳步推进门诊医疗费用支付方式改革，健全门诊统筹医保管理和基金监管机制，提升医保基金使用效率，促进医保制度更加公平更可持续。

第四条 医疗保障行政部门负责做好普通门诊统筹的组织管理工作，医疗保障经办机构负责做好普通门诊统筹资金管理和待遇审核、给付等具体工作，确保参保人员待遇平稳过渡。

第二章　　保障范围

第五条 职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用纳入按政策纳入职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病支付范围。生育门诊医疗费用仍按我市现行政策执行。

第三章　　保障对象和资金来源

第六条 保障对象。参加我市职工基本医疗保险的人员（以下简称职工医保参保人员）。

第七条 资金来源。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第四章　　门诊共济保障待遇

第八条 普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，职工医保参保人员统筹基金政策范围内的门诊医疗费用超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

（一）起付标准。年度起付标准在职职工为600元（不高于65196元＊1％），退休人员为400元（不高于65196元＊0.8％）。

（二）支付比例。一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）支付比例在职职工85％、退休人员90％；二级定点医疗机构支付比例在职职工70％、退休人员75％；三级定点医疗机构支付比例在职职工55％，退休人员60％；

纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例统一按三级定点医疗机构比例支付。

（三）最高支付限额。在职职工年度最高支付限额2500元（不低于65196元＊3％），退休人员年度最高支付限额3500元（不低于65196元＊3.5％）。

起付标准、支付比例与支付限额随经济社会发展状况和基金承受能力适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

第九条 完善门诊慢特病制度。研究调整完善职工门诊特殊慢性病和门诊特殊治疗政策，实现市域内职工门诊特殊慢性病病种范围和待遇标准统一，根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）管理服务。逐步探索由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。门诊慢特病具体管理办法另行制定，在新管理办法未制定前各地不得擅自增加门诊慢特病病种。

第十条 下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围：

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；

（三）职工住院期间发生的普通门诊费用；

（四）已纳入职工医保住院、门诊慢特病、“双通道”管理药品等支付范围的门诊费用；

（五）其他不符合规定的医疗费用。

第五章　　个人账户

第十一条 改进个人账户计入办法。用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2％确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，2023年起每年度划入额度为840元（2773＊12＊2.5％），按每月70元计入个人账户，今后按国家、省规定调整；关破改企业退休人员个人账户参照退休人员划入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第十二条 参保人员达到法定退休年龄，医保累计缴费年限符合规定，且办理累计缴费年限认定手续后，医疗保险状态由在职转为退休，享受医保退休人员待遇。参保人员医疗保险状态由在职变更为退休后，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

第十三条 规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转，不具备转移条件的，也可将个人账户余额一次性返还给本人；对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

第六章　医药服务管理

第十四条 参保职工门诊医疗费用先由个人账户支付，个人账户不足支付时，按规定由普通门诊统筹或门诊慢特病配额支付。

第十五条 普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额，一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

第十六条 参保人员同时享受门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药等待遇的，就诊时应分别开具处方，分别结算。经职工医保门诊共济报销后个人负担的普通门诊费用不计入大病保险报销范围。

第十七条 纳入异地门诊费用直接结算范围的定点零售药店和“双通道”定点药店，其所提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十八条 参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。

第十九条 探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入门诊保障范围，支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构需为医保定点医疗机构。

第二十条 定点医疗机构应在合理医治的前提下，尽量引导参保患者在门诊治疗。职工本人在定点医疗机构及处方外配门诊费用累计达到共济保障起付线的，由职工医保统筹基金按规定支付，定点医药机构应当如实记账。

第二十一条 普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

第二十二条 未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病职工医保患者的门诊用药通过普通门诊统筹和个人账户给予保障。对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行，持续做好国家医保谈判药品落地工作。

第二十三条 参保患者门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用。

第二十四条 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在普通门诊统筹定点医药机构就诊，实行“一站式”结算，参保人员只需支付个人负担的费用，医保基金支付的费用由医保经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第二十五条 按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员，应凭本人社会保障卡或医保电子凭证选择异地普通门诊统筹定点医药机构就医，发生的门诊费用通过医保信息系统直接结算。支付范围按照就医地医保目录，支付比例按我市政策执行。

因特殊情况未能实现直接结算的，由个人全额垫付后到参保地医保经办机构按照有关规定办理中心零星报销，最迟于次年底前到参保地医疗保障经办机构按照规定审核报销。

第七章　　监督管理

第二十六条 完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第二十七条 建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。

第二十八条 建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。充分利用新系统上线，做好做实定点零售药店售药行为管理，建立健全完善的进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为，对承担门诊慢特病等疾病而使用社会统筹基金的售药行为，全方位纳入智能监控管理，并同步进入医疗行为诚信体系管理。

第二十九条 加强信息系统建设，为规范个人账户使用范围提供技术支撑。加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算，并同步纳入智能监控管理。

第三十条 协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第三十一条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。建立完善门诊共济医保支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者优先使用国家和我省（含我省参与的省际联盟）集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。改革完善支付体系，以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，加强重点人群健康管理，为实现日常疾病在基层解决创造有利条件。

第八章　　组织实施

第三十二条 加强组织领导。各级政府要将此项改革工作纳入保障和改善民生的重点任务，切实加强领导，建立沟通协调和督导落实机制，抓好工作落实。市医疗保障局、市财政局要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。

第三十三条 强化部门协同。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；人力资源社会保障部门要及时提供各统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；药品监督管理部门和市场监督管理部门要依职责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；税务部门要做好职工医保费的征收工作。

第三十四条 注重宣传引导。各地要广泛开展宣传，准确解读政策，合理引导预期，凝聚改革共识。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第九章　　附则

第三十五条 据国家和省有关部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。

第三十六条 本实施细则由市医疗保障局附则解释。

第三十七条 本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前出台的职工医保有关政策、规定与本实施细则不一致的，按本实施细则有关规定执行。本实施细则施行后，国家法律法规和上级政策有新规定的，依照其规定。