关于对市人大五届四次会议第030号建议的答复

蔡天晶代表:

您提出的“关于进一步优化医保基金定额管理，提高县域内住院量占比”的建议收悉，经综合市卫健委、市人社局意见，现答复如下:

您的建议对我们完善医疗保障制度体系具有积极的意义。

1、医疗机构合理超支费用已共同分担。

2019年，通城县医保基金总收入30990万元，总支出35116万元，收支结余-4126万元。通城全县17家医疗机构中，8家医疗机构在总额指标内结余197万元，9家超支4126万元。其中，通城县人民医院超支2363万元，占总超支额的57.3%。超支的原因主要为:一是精准扶贫医保政策推升了贫困人口的就医需求。在精准扶贫期间，贫困人员医疗保障实行“985”政策，贫困人员就医需求迅猛增长。2019年通城县贫困人口全年住院38924人次，总医疗费用21698万元，政策范围内费用20503万元，实际报销比例91.09%，其中医保基金报销15565万元，占医保基金总额的50.2%，相当于1/4的城乡居民贫困人口用了1/2的医保基金。二是人民群众健康意识增强，住院人数增加。近年来，“早预防、早发现、早治疗”观念深入人心，住院人数大幅增加。2019年参保居民住院85982人次，同比增长12391人次;医疗费发生额55437.7万元，同比增长12572.11万元;实际统筹报销29127.65万元，同比增长5948.13万元。考虑到医疗机构超支情况，经通城县人民政府同意，合理超支部分已由政府和医疗机构各承担50%。

2、大病保险和意外伤害险在基金总额占比已减少。

根据《关于2019年城乡居民大病保险保费上缴的通知》(咸人社函〔2019〕3号)和《关于2019年城乡居民意外伤害医疗保险保费上缴的通知》(咸人社函〔2019〕4号)，各县市区城乡居民大病及城乡居民意外伤害保费由全市统筹核定。2019年，通城县上缴大病保费5358万元，赔付5008万元，占大病保费的93.5%;通城县上缴意外伤害保险费2000万元，赔付1567万元，占意外伤害保险费的78.4%。

今年，我局已与商业保险公司协定，城乡居民大病保费标准由130.7元/人降至112.4元/人，预计通城县上缴的大病保费为4645万元，同比减少785万元;意外保险保费标准由48.9元/人降至40.9元/人，预计上缴意外保险费为1690万元，同比减少337万元。

3、医保支付方式改革正稳步推进。

优化医保定额管理、提高县域内医院住院占比的建议与我市当前医药卫生体制改革，推进县域医共体建设的目标一脉相承。2019年来，市政府连续两年将县域医共体建设纳入各县市区政府目标考核内容，共组建了9个医共体，覆盖全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室，基本实现“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县、90%以上病人在县域内就诊”的工作目标。我局也按照分级诊疗制度要求，将原“市内一卡通结算管理”调整为“县域内市外转诊结算管理”，并委托各级卫健部门指定医疗机构审核转诊手续，通过基层首诊的方式，确保合理配置医疗资源。各医共体牵头单位根据自身诊疗能力，制定医共体内医疗机构常见病目录，在目录范围内的病人不予转诊。同时，国家医疗保障局已将疾病诊断相关分组(DRG)付费纳入国家试点工作，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，印发了医疗保障疾病诊断相关分组技术规范和分组方案，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。我局将按照国家总体思路，进一步探索医保支付方式改革，通过完善医保差别化支付政策引导人民群众合理就医。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

咸宁市医疗保障局

2020年9月15日