关于对市政协五届四次会议 第104号提案的答复

杨斌斌、周燕红委员:

您们提出的《关于解决医保基金结账难问题的建议》提案(第104号)已收悉。首先感谢您们对医保工作的关心和支持，您们的建议具有现实性和建设性，我局高度重视，经汇总各会办单位意见后，现答复如下:

一、关于医保预付总额过低，医保协议无法签订的问题

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)、《市人民政府办公室关于印发咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(咸政办发〔2017〕35号)文件精神，医保基金坚持“以收定支、收支平衡”的原则，保证医保基金健康可持续发展，对定点医疗机构实行总额控制是落实上级文件的实际举措，旨在促进医疗机构进一步控制医疗费用不合理增长，提升医疗质量，提高基金使用效率。

咸安区按照医保基金按照“以收定支、收支平衡”原则，结合区基金运行情况，2019年对全区定点医院医疗费用实行总额预付制，因湖北科技学院附属第二医院(以下简称附二医院)认为咸安区年初城乡居民医保住院基金总额预付过低不愿签订协议，导致目前年终结算不能进行。经协商，下一步咸安区将对2019年附二医院决算在总额预付的基础上，单病种付费、床日付费等多种复合式医保支付方式进行协商结算。

咸安区近两年来患者在附二医院住院报销情况:2018年附二医院收治该区城乡居民医保参保患者1954人次，住院医疗总费用1950万元，基本医保报销1348万元，住院均次费用9981元。2019年收治该区城乡居民医保参保患者2559人次，住院医疗总费用2920万元，基本医保报销1922万元，住院均次费用11411元。2019年与2018年住院人次、基本医保报销、次均费用同比增长31%、42.6%、14.3%。2018年精神病人次均费用为20264元、床日费用249元，其他病人次均费用为5920元;2019年精神病人次均费用为23594元、床日费用287元，其他病人次均费用为6710元，2019年与2018年精神病人均次费用、床日费用、其他病人次均费用同比增长14%、13%、12%。

崇阳县近两年来患者在附二医院住院报销情况:2018年该县住院324人次，住院医疗总费用605.29万元，报销费用448.6万元，共计住院23707天，日均费用255元/天。2019年住院399人次，住院医疗总费用772.6万元，共计住院25826天，日均费用299元/天，报销费用551.65万元，2019年与2018年精神病人次数、日均费用、报销费用同比增长23%、17%、23%。

2018年至2019年我市医疗服务价格未调整上涨，住院次均费用应保持基本持平，但通过近两年附二医院城乡居民住院病人相关费用比较，住院人次、医疗总费用、次均费用等上涨过快，也超过了2017年市卫计委《关于控制公立医院医疗费用总量增长幅度的通知》中医疗费用总量增长幅度不超过10%的要求，建议附二医院进一步规范诊疗服务及收费行为，降低住院次均费用，控制医疗费用不合理增长。

二、关于医保基金不能足额支付问题

2020年4月24日市医保局、市卫健委、市财政局联合下发《关于解决市直公立医院医保费未结算问题的通知》(咸医保发﹝2020﹞19号)，对结算工作提出了明确要求，市局亦就相关问题约谈咸安区、崇阳县两地医保局。截止7月底，赤壁、嘉鱼、通城和通山的未结算费用已全部结清，崇阳县2019年应付551.65万元，已付440.05万元，余下111.6万元暂未支付，原因是附二医院暂未与崇阳县医保局签订协议，下一步崇阳县将加强与附二医院沟通对接，对床日费用控制进行协商，对2019年应付余款进行结算。截止6月份咸安区已结算629.6万元，下一步该区将积极与附二医院沟通协调，切实做好医院未结算费用的核查和清理工作，力争所有欠费在今年10月底前全部清算完成。

三、关于医保政策调整，住院病人急剧减少问题

建立分级诊疗制度，是我国合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，也是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。《省人民政府办公厅关于印发湖北省推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》(鄂政办发〔2016〕7号)文件中提出:引导优质医疗资源下沉，逐步建立符合省情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，形成科学合理的就医秩序和“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。根据全省统一部署，我市于2016年开始推行分级诊疗制度，市人民政府办公室印发《咸宁市分级诊疗工作实施方案》(咸政办发〔2016〕49号)明确提出:“建立基层首诊机制。支持和引导常见病、多发病、慢性病患者首先到基层医疗机构就诊，超出基层医疗卫生机构功能定位的服务能力的疾病，提供转诊服务”。全市分级诊疗工作根据方案要求深入推进。

近年来，随着医疗总费用快速上涨、城乡居民医疗需求快速释放等因素影响，特别是医疗保障精准扶贫(老985政策)的实施，造成我市城乡居民基本医疗保险基金支付风险逐年加剧。2019年，全市有5个县市区城乡居民医保基金出现当期赤字，其中咸安区历年累计结余资金穿底。为贯彻落实市委、市政府关于防范化解经济领域重大风险的决策部署，维护基金安全，守护好老百姓的“治病钱”、“救命钱”，市医保局联合市财政局印发了《关于解决当前基本医疗保障若干问题的处理意见》(咸医保发〔2019〕36号)，从2020年1月1日起，实行医保分级诊疗支付引导政策，进一步规范参保城乡居民县域外转诊程序，促进参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出，降低医保基金支付压力。而由各县(市、区)人民医院等二级及以上医院根据患者的病情严重程度和本地医院的综合实力、诊疗水平来决定是否需要转诊，医疗保障部门提供相应的医保转诊备案服务，是国家推行分级诊疗制度的政策要求，也是城乡居民医保制度规范运行的重要措施。

最后，您们提出的意见和建议，我局将按照国家相关政策，在制定《咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》时予以考虑。

咸宁市医疗保障局

2020年9月27日