关于对市五届人大五次会议第007号建议的答复

程国剑代表:

您提出的“关于依法由第三方负担但第三方无力支付医疗费用的部分由医保按比例报销的建议”收悉，经商市公安局，现答复如下:

您所提建议值得肯定。

一、关于将第三方无力支付医疗费用由医保按比例报销的问题

根据社会保险法第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用，原则上不由医疗保障基金支付，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。由于先行支付是一项创新的制度安排，实践中确实存在不少突出问题，主要是道德风险、代位追偿风险、审计风险等。比如第三人故意逃避支付责任时，没有强有力的法律处罚措施，来自第三人道德风险方面的因素将加大先行垫付后的追偿风险。且近年来，随着人口老龄化进程加速，慢性病发病率上升，新药物新技术等不断推出，医疗保险目录范围和保障水平不断提升，医保基金支出压力增大，我市部分县(市、区)存在城乡居民医保基金收支不平衡，赤字日益突出等问题。如果明确患者无力支付的医疗费用均由医保买单，可能进一步增加基金支出压力，追偿也存在难度。当前，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障法(征求意见稿)》，已向社会公开征求意见。有关先行支付工作国家医保局也正在会同有关部门进行调研论证。下一步，我们将按照即将出台的《医疗保障法》和国家医保局有关安排部署，做好相关支付政策的落地实施工作。

二、关于建立意外伤害保险医疗长效机制的问题

近年来，我市持续完善基本医疗保障政策体系，持续建立完善意外伤害医疗保险机制，大力支持商业意外伤害保险发展，以减轻意外伤害患者的医疗费用压力，提高患者就医待遇水平。具体包括:

(一)完善建立职工和城乡居民意外伤害基本医疗保险机制。采取政府购买服务的方式，委托商业保险经办机构承办职工和城乡居民意外伤害基本医疗保险，保费标准根据上年度运行情况和费用正常增长率、基本医保筹资能力和支付水平等因素合理确定，所需保费从职工和城乡居民基本医疗保险基金中列支，意外伤害保险赔付政策参照现行基本医保、大病保险政策执行，待遇水平保持一致。

(二)完善建立道路交通事故应急救助机制。为进一步用好道路交通救助基金，及时抢救道路交通事故受伤人员，救助道路交通事故致残致困家庭，我市在省级道路交通救助基金基础上进行扩充，于2018年出台《咸宁市市区道路交通事故应急救助基金管理办法(试行)》，进一步提升救助标准，扩大救助范围，有效避免道路交通事故受伤人员因为没钱而耽误急救。

(三)完善建立了疾病应急救助机制。我市于2015年出台了《咸宁市疾病应急救助实施方案》，建立疾病应急救助资金，通过财政投入和社会捐赠等多渠道筹集，基金每年不低于500万元，定期向相关医疗机构支付。各级医疗机构及时有效地对急重危伤患者进行施救，应急救治阶段结束后，对因身份不明、无能力支付医疗费用的患者，先由责任人、道路交通事故社会救助基金、流浪乞讨人员救助资金等渠道按规定支付;对身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用，应先由工伤保险和基本医疗保险等各类保险、公共卫生经费、医疗救助基金等渠道按规定支付。无上述渠道或经上述渠道支付后费用有缺口的，由疾病应急基金给予补助。

(四)健全重特大疾病医疗保障机制。发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，积极引导社会慈善力量参与大病救助，合力减轻大病患者医疗费用负担。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。目前，大病保险合规费用支付比例达到50%以上。加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，政策范围内医疗费用按“985”政策待遇落实。同时，进一步完善医疗救助机制，从保障对象、支付政策、经办服务、监督管理等方面加强制度衔接，低保对象、特困人员等重点救助对象在年度救助限额内救助比例达到70%以上。经过多层次保障体系，进一步减轻大病患者、困难群众疾病、意外伤害医疗费用负担。

下一步，我们将联合各部门继续完善和加强有关制度建设和管理，加快研究完善大病保险、医疗救助、重特大疾病医疗保障等政策制度体系，探索医保个人账户历史结余资金购买商业意外保险等扶持政策，鼓励和支持商业意外保险发展，提升各类保障和救助资金的应用效能，加快推进群众难点热点问题解决，有效减轻参保患者疾病和意外伤害医疗费用压力，提高患者就医待遇水平。

感谢您对我市医疗保障工作的理解和支持!

咸宁市医疗保障局

2021年7月26日