关于对市六届人大二次会议第062号建议的答复

谢娟英代表：

您提出的“关于提高农村老年人慢性病报销比例的建议”收悉，现答复如下：

您所提建议值得肯定。

近年来，咸宁市医疗保障局高度重视基本医疗保险门诊慢特病保障工作，持续完善全市门诊慢特病待遇保障政策，优化门诊慢特病待遇资格申报、认定流程，提升门诊慢特病就医报销便捷性，切实减轻参保患者门诊医疗费用负担。

一、完善医保门诊慢特病保障机制

（一）稳步提升城乡居民门诊慢特病报销水平。先后于2022年10月、12月制定印发《咸宁市医疗保障局关于统一规范全市基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称的通知》（咸医保发〔2022〕24号）、《咸宁市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（咸医保发〔2022〕33号），从2023年1月1日起，我市正式执行统一的基本医疗保险门诊慢特病政策。一是统一全市门诊慢特病病种目录和认定标准。实现全市职工医保和城乡居民医保门诊慢特病病种统一、全市统筹区域内门诊慢特病病种和认定标准统一，全市医疗保障信息平台门诊慢特病病种名称和病种编码统一。严格执行省定37个门诊慢特病病种，病种目录随省病种目录政策动态调整。统一门诊慢特病认定标准后，参保对象在咸宁市统筹区内跨区域或者跨制度转移的，实行门诊慢特病待遇享受资格互认。二是统一门诊慢特病待遇标准，城乡居民待遇水平大幅提升。统一了全市统筹区域内门诊慢特病病种的定额或限额标准，基本医疗保险门诊慢特病待遇分制度保障，全市统筹区域内同一险种参保患者享受同等的门诊慢特病待遇，消除了区域性待遇水平差异。政策调整前，城乡居民门诊慢特病病种33种，按月配额，仅I类病种合规医疗费用纳入大病保险赔付范围，同时取得多个门诊慢特病待遇资格的最多按1个病种配额享受门诊慢特病待遇。政策调整后，城乡居民门诊慢特病病种扩大到37种，取消按日、按月、按次确定门诊慢特病限额标准做法，病种限额标准按年度一次到账，所有病种合规医疗费用均纳入大病保险赔付范围。同时取得多个门诊慢特病待遇资格的，按配额标准高的病种确定年度配额标准，并在此配额标准的基础上，再按其它慢特病病种（定额配额病种）配额标准的50%增加配额，配额病种增加到2个。此外，对器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、重性精神病、血友病、耐药性结核病、脑瘫康复训练、儿童生长激素缺乏症注射生长激素、儿童孤独症康复训练等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院费用管理规定结算，不承担住院起付标准，报销比例高于一般门诊慢特病，进一步提高保障待遇水平。农村老年人慢性病发病率高、病种多，保障标准提高后受益更大。三是统一门诊慢特病管理机制，规范门诊慢特病用药管理。对门诊慢特病医疗费用结算流程、处方管理、就医购药以及监督管理提出了明确要求，鼓励各地、各定点医药机构创新门诊慢特病就医结算便民措施，为参保人员提供优质医疗服务。

（二）进一步强化门诊慢特病药品保障。严格执行湖北省统一的“双通道”及“单独支付”药品目录。参保患者在定点医疗机构门诊使用或“双通道”定点药店，按规定购买“单独支付”药品所发生的费用，不计起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付。住院期间使用“双通道”及“单独支付”累计本次住院起付线并按照当次住院报销政策纳入住院报销范围。

（三）持续规范城乡居民高血压、糖尿病“两病”管理。扎实推进城乡居民高血压、糖尿病“两病”登记工作，对卫健部门提供的规范化管理的“两病”人群直接纳入用药保障范围，全面落实“两病”门诊用药保障，2023年享受“两病”待遇的城乡居民门诊统筹合计年度基金支付限额由400元提高到550元。

二、优化医保门诊慢特病政务服务事项流程

（一）加强慢性病的资格认定和监督审核。全面推行基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定线上申报模式，于2023年3月上旬上线咸宁市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇资格认定管理平台，市直、咸安区、嘉鱼县、通山县参保对象可在“咸宁市医疗保障局”微信公众号“门诊慢特病申报”模块自主申报，赤壁市、崇阳县、通城县参保患者可关注参保地县（市、区）医疗保障局微信公众号开展网上申报。参保对象足不出户，可以通过手机线上申请办理门诊慢特病待遇资格，只需填写个人信息、上传近三年二级（含二级）以上医疗机构住院、门诊病历资料即可完成申报，线上实时认定，并在手机上实时查看申报、认定进度和结果。参保患者申报资料由平台随机分配3名专家进行认定，专家通过手机APP进行评审，实行不见面办理，评审结果每月面向社会进行公示，接受社会监督，确保评审结果的公平性和公正性。自平台上线以来，统筹片区门诊慢特病待遇资格线上申报数量已达到8634例。申报认定周期由以前的每月、半年或一年集中申报一次缩短到平均5.8个工作日出具认定结果，有效缩短申报认定时限，参保患者满意度不断提升，投诉纠纷明显减少。

（二）下沉医保门诊慢特病政务服务事项。将基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定服务事项下沉至乡镇、村（社区）医保服务中心，将基本医疗保险门诊慢特病门诊医疗费用申报、初审服务事项下沉至乡镇医保服务中心，实现医保业务“门口办”“马上办”，在更深层次、更广范围打通医保经办服务“最后一公里”，减少参保患者办事成本，方便少跑路。

（三）推进医保门诊慢特病医疗费用异地直接结算。全面实现市域内跨县域门诊慢特病医疗费用直接结算，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗等5个门诊慢特病门诊费用跨省直接结算，逐步扩大到其他门诊慢特病病种，推动解决参保患者异地就医结算难题。

三、加大医保政策宣传力度

定期组织开展医保政策培训，加强各级经办人员培训，不断提升经办服务水平。依托市、县、乡、村四级医保经办服务体系，将常态化宣传与集中宣传相结合、将阵地宣传与流动宣传相结合、将线下“面对面”宣传与线上“屏对屏”宣传相结合，采取媒体宣传、发放宣传折页、开展宣传咨询活动、发送宣传短信、定点医药机构宣传栏宣传、局官方网站公示等多种形式，结合扩面征缴、医保基金监管集中宣传月、义诊、主题宣传活动等专项行动，面向城乡居民全面介绍医保政策以及门诊慢特病申报流程、报销政策等知识，不断提升参保城乡居民的政策知晓率和满意度，切实享受医疗保障制度改革政策红利。

咸宁市医疗保障局    

2023年7月25日    

主管领导：徐志鹏        联系电话：13971807828

经办人姓名：朱敏        联系电话：13971810100

邮政编码：437100

抄送：市人大常委会代工委（1份）

      市政府政务督查室（2份）