关于对市政协六届三次会议第032号提案的答复

镇方勇委员：

您提出的“关于推进‘创建湖北省中医特色医保支付改革试点城市’的建议”的提案收悉，现答复如下：

您所提建议值得肯定。

自我市于2023年10月获批“湖北省中医特色医保支付方式改革试点城市”以来，市医保局积极探索中医按疗效价值付费方式，在全省率先实行中医优势病种、中医（康复）床日病种、中医日间病种、中医基层病种、中医特色权重等系统化支持政策，推动实现中西医同病同效同价，相关改革经验做法被国家医保局在医保工作动态上推介。2023年全市中医药治疗使用率较上年提升1.3个百分点，市中医院、麻塘风湿、劲德中医等一批中医特色医院获得736.65万元结算奖励，7447例中医特色病例平均每例获得医保结算奖励989.19元。主要做法有以下三个方面：

一、分类施治，探索建立符合中医特色的多元支付体系。一是优势病种差额补偿。遴选风湿、骨伤、推拿等68个具有本地中医特色，疗效突出且中医治疗费用明显低于西医的中医优势病种，按同病种下中西医治疗费用差值的50%作为补偿给中医结算，提高传统中医治疗收益。二是康复病种定额付费。遴选腰痛病（腰椎间盘突出）、项痹病（颈椎病）等5个中医标本兼治、需长期康复治疗的5个传统推拿康复病种，以治疗天数为单位定额付费，并根据康复急性期、亚急性期、恢复期合理确定付费标准，体现中医医技价值。三是日间病房按住院结算。遴选膝痹（膝关节病）、漏肩风病（肩关节痛）等8个符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的病种，经患者和医疗机构双方同意后，实行人性化管理，让患者“白天治疗、晚上回家”，并取消床位、护理等费用，减轻患者负担。四是基层病种同病同价。遴选咳嗽、哮喘等9个发病率高、基层中医具备诊疗能力的基层病种实行同城同病同价，统一按二级医院标准付费支持基层发展。

二、建章立制，建立健全中医特色治疗评价体系。一是共建中医诊疗规范。在全省率先制定《咸宁市中医优势病种执行规范》，联合卫健部门从中医诊断标准、中医适宜技术应用、中医辨证施治、中医疗效评价等专业维度形成中医治疗专家共识，并邀请省中医院、武汉市中医院专家集中评审，探索规范全市中医治疗标准。二是强化中医主体地位。规定中医药治疗费用（含中药饮品、中成药、中医适宜技术等）超过住院总治疗费用50%的病例方可享受医保加成政策，明确中西医同等地位，鼓励中医传统疗法在临床广泛应用。三是有章可循有规必依。以《咸宁市中医优势病种执行规范》为纲，以专家集中评议为本，以医院自查申报为基，以医保结算为径，对符合条件且医院自主申报的中医特色病例，每查实一例违规，取消相关医疗机构所有中医加成政策，高压处理部分医疗机构为享受中医政策过度使用中医治疗、超量使用中草药问题。在今年医保结算中，5家中医医院2661份病例被取消政策享受资格，占全市中医特色病例总数的26.32%，有力规范了中医诊疗服务行为。四是全流程评估确保疗效。对中医优势病例实行全流程疗效价值评估，对一个自然年度内巳享受中医优势加成奖励的病例，因相同疾病再次出现住院治疗记录的，取消该病例中医加成奖励。

三、强化管理，确保中医特色支持政策健康可持续

一是动态管理。按年度对中医优势病种进行调整，及时剔除不适宜中医加成的相关病种，并根据费用变化动态调整付费标准，提高医保基金的使用效率。二是数据赋能。联合市病案质控中心强化病案质量、医保结算清单数据管理，向全市中医医疗机构提供统一的中医优势病种目录清单(及编码)，指导医疗机构HIS系统服务商规范中医诊断编码，用好大数据手段，确保中医诊疗数据真实、奖励精准。三是强化监督。引入医保支付智能监控系统，以大数据筛查方式精准定位支付方式改革中存在的高编高套、低标入院、指单偏离等具体问题。2023年，全市医保部门共查处医保违规基金3004.44万元，约谈定点医药机构53家，移交司法、纪检监察机关7例，“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障生态环境已基本构建。

下一步，我局将充分利用考核评价成果建立激励约束机制，建强中医药服务体系，深入推进医养结合发展，利用中医治未病、中医康复理念融入康养、医养全过程，助力咸宁大健康建设，打造中医药特色医养融合示范区，持续提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医保工作的支持和关心。

咸宁市医疗保障局      

2024年7月29日