关于对市第六届人民代表大会第四次会议第042号建议的答复

杜婉玲代表：

您提出的“关于进一步优化城乡居民医保参保政策 健全完善全民参保长效机制的建议”收悉。我局高度重视，经商市财政局、市政数局，现答复如下：

您所提建议值得肯定。

城乡居民医保制度从建立之初，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。国家医保局、财政部、国家税务总局等部门综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和个人承受能力，确定了财政补助和个人缴费相结合的定额筹资、年度动态增长的筹资办法，市医保部门严格按照规定执行。同时为了减轻群众的缴费压力，通过资助特殊困难群众参保、实施职工个人账户代缴、扩大报销范围、提高报销水平、增强报销便捷性等办法，吸引群众参保，增强群众参保的积极性和主动性。

一、完善城乡居民医保动态筹资机制

城乡居民医保采取个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。即在国家加大财政投入的同时，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2014年至2024年，财政补贴标准从每人每年320元提高到670元，个人缴费标准从每人每年90元提高到400元。总的来看，财政补贴占年度筹资的63％左右，成为城乡居民基本医保筹资的主要来源，历年来，我市执行的都是国家规定的最低筹资标准。

城乡居民医保费筹资水平的合理调增，是保证参保人员待遇支出的客观需要，其目的是确保待遇保障水平不降低，尤其是近年来受到医药技术的快速发展、人口老龄化加速等因素影响，均不同程度加大了城乡居民医保基金支出压力。目前国家正在开展专题研究，积极推进相关工作。今后我们将高度重视、持续关注，积极听取多方面意见，采取合理化的建议，稳定社会预期，切实保障好参保群众的合法权益。  

二、持续提升多层次医疗保障制度体系保障水平

坚持尽力而为、量力而行的基本原则，努力巩固和适当提高基本医疗保障水平。“十四五”期间，全市医疗保障部门持续完善医保待遇政策体系，通过参保资助、待遇保障、动态监测、经办服务、惠民宣传多向发力，持续筑牢“三重制度保障”，落实基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负政策，优化“一站式”结算服务，实现制度无缝衔接。“咸惠保”等商业健康保险已平稳运行至第三期，与三重保障制度形成互补，层次医疗保障体系进一步健全完善。高血压、糖尿病“两病”门诊用药、双通道“单独支付”药品等保障机制从无到有，门诊慢特病病种全省统一扩充到现今37种，医保药品目录内药品品种数量已达3088种，治疗肿瘤、罕见病的高价药进入医保目录品种越来越多，大病保险报销比例由55%提高到60%，居民医保政策范围内住院费用报销比例维持在70%左右，住院分娩由1000元限额调整为按住院报销比例支付，医保政务服务事项实现“掌上办、线上办、智慧办”，异地就医实现全国联网结算。在“三重保障制度”保驾护航下，困难群众就医无忧，医疗费用负担大幅减轻，2021年—2024年全市重点救助对象政策范围内住院救助比例分别为74.4%，70.2%、74.5%、72.4%，均稳定在70%以上，居民医保待遇保障水平和服务便捷性逐年提升。

三、全面落实居民缴费参保资助政策

全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，将农村低收入人口和脱贫人口纳入医疗救助资助范围，严格落实分类资助参保政策。被认定为特困人员的，财政全额资助缴纳居民医保个人缴费。被认定为低保对象的，仅需缴纳个人缴费标准的10%，财政补助按90%标准资助参保。被认定为监测对象或者低收入家庭中60周岁以上的老年人、未成年人后，仅需缴纳个人缴费标准的50%即可享受居民医保待遇，剩下50%由财政补助资金补齐。同时符合多种资助缴费政策的，按照就高不就低的原则予以资助。2024年地方财政投入资金5203万元，对265067名困难人员实行分类资助参保，2025年地方财政安排困难人员分类资助补助资金4297万元，有效实现困难群体应保尽保，应资尽资。

同时，进一步健全防范化解因病致贫返贫长效机制。对因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的城乡居民，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例；建立完善因病返贫和因病致贫双预警机制。医保部门将当年累计负担医疗费用占当地上年度农村居民人均可支配收入50%和100%作为因病返贫、致贫监测标准，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经农业农村或民政部门核准身份的对象，医保部门及时跟进落实帮扶措施，动态监测预警为两部门认定提供强有力的数据支撑，防止了因病造成致贫返贫的风险。

四、严格执行国家统一的筹资缴费政策

《中华人民共和国社会保险法》第二十五条明确规定：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度，并实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，居民医保筹资与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。我市城乡居民医保缴费标准严格执行国家、省有关规定。《湖北省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）也明确了居民医保的筹资标准和筹资方式，目前国家和我省规定的居民医保缴费方式均为年缴费制。此外，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）相关管理规定，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策，市（州）一级无制定参保筹资标准政策的权限。

五、进一步健全完善参保激励约束长效机制

湖北省人民政府办公厅已于今年5月12日制定出台了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（鄂政办发〔2025〕16号），标志着我省医保参保长效机制正式落地实施。在建立居民医保参保激励机制方面，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额一次。对当年没有报销任何医疗费用的参保人员（基金零报销人员），次年也提高大病保险最高支付限额一次。连续参保激励和零报销激励独立设置，分开计算，每次提高限额均为3000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，前期积累的奖励额度继续保留。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。我市居民大病保险累计提高总额可达6万元。在建立居民医保参保中断待遇等待机制方面，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中征缴期内缴费或者上年度未参保缴费的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续缴费的，每多断保1年，在固定等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和至少为6个月。参保激励约束机制的实施将进一步提升参保质量,优化参保结构,巩固完善全民参保成果。

六、全力推进“一人一档”全民参保数据库建设

医疗保障信息平台建设遵循“省建市用”原则，我市扎实开展医保经办业务数据治理工作，加快推进“一人一档”全民参保数据库，依托全省医保信息平台数据库管理模块，通过整合参保个人基础信息与参保信息，实现对参保人员的精细化管理，并确保数据实时动态更新，有效避免异地重复参保问题，为参保群众的医疗保障权益提供更坚实的保障。同时抓好新生儿、高校毕业生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，确保全市基本医保参保率保持稳定，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖。

下一步，我们将继续通过合适、合理方式向上级部门建议，反映基层群众诉求，更好保障参保人权益,同时按照国家和省统一部署安排，切实做好居民医保缴费标准落实、参保宣传动员、医保待遇支付等各项工作，持续提供更加优质的医疗保障和经办服务。

咸宁市医疗保障局        

2025年7月25日