关于对市政协六届四次会议第059号提案的答复

镇方勇委员：

您提出的“关于发挥医保支付杠杆作用 助推分级诊疗走深走实的建议”的提案收悉，经商市卫健委，现答复如下：

一、关于从加大医疗服务供方引导

一是在报销政策上对不同级别定点医疗机构实行差异化的支付比例，向基层医疗机构倾斜。门诊支付政策方面，职工医保门诊统筹报销比例分别为：一级医疗机构为在职80%、退休90%；二级医疗机构为在职65%、退休75%；三级医疗机构为在职50%、退休60%。住院支付政策方面，职工医保与居民医保的起付标准、报销比例分别为：一级医疗机构起付标准200元，报销比例居民85%，职工在职92%、退休95%；二级医疗机构起付线居民600元、职工400元，报销比例为居民70%，职工在职90%、退休93%；三级医疗机构起付线居民1000元、职工600元，报销比例为居民60%，职工在职88%、退休91%。二是在经办服务上实行严格的市外医保转诊管理机制，引导参保患者能在市域内就诊的优先选择就近医院住院治疗。各县（市、区）基本医保参保人员赴市外就诊需办理转诊转院手续，由各县（市、区）确定的县级转诊定点医疗机构开具转诊转院证明，经参保地医保经办机构备案。按规定办理了转诊备案登记手续的，定点医疗机构政策范围内医疗费用个人先自付10%。未按规定办理转诊转院手续或未出具转院证明转诊的，政策范围内住院医疗费用个人先自付20%。三是在支付方式上积极探索医保支付方式改革，引导基层医疗机构健康发展。自2022年5月起，咸宁市开始稳步推进全市DIP支付方式改革，并在DIP清算中设立基层病种，实行基层医疗机构与市内三级医疗机构同病同价，并采用动态调整机制（2022年基层病种数为103个，2023年为125个，2024年增至139个），以支持基层医疗机构的发展。同时在中医特色支付方式改革中，经充分协商设立肋骨骨折、哮喘/哮喘病、咳嗽病等9个中医基层病种统一按二级医疗机构支付系数结算，即将基层中医诊疗付费标准上提15%，引导医保基金向基层倾斜，支持基层中医发展。在2024年清算中，一级医疗机构整体支付率为103.31%，高于二级医疗机构的97.28%与三级医疗机构的100.84%。

二、关于开展病种强制基层首诊试点

为推动分级诊疗，引导常见病基层首诊，我局已从阶梯式报销政策、规范转诊手续、设立基层病种、中医基层病种等多方面发力，提案建议调节具体病种医保基金支付比例，实行病种强制基层首诊暂无政策依据，且经了解省内其他市州也无此先例，我局认为利用医保基金支付比例作为控制手段来开展病种强制基层首诊试点工作暂无法实行。

三、关于将基层医疗卫生机构用药和双向转诊相衔接

一是规范和优化基层用药目录。今年以来，六县(市、区)紧密型医共体在卫生健康主管部门的统筹下，以国家基本药物、国家医保药品、集中带量采购中选药品为重点,注重上下用药衔接,遴选循证证据充足、临床使用频度高、剂型规格适宜的药品,制定了紧密型医共体用药目录，并结合首次点评结果,对统一用药目录进行了调整完善。在紧密型医共体内，高血压、糖尿病、慢阻肺用药不受“一品两规”限制,村卫生室配备高血压、糖尿病、慢阻肺用药基本与乡镇卫生院一致。除有具体分级管理要求的药品外，基层配备使用的统一用药目录内药品无需再经单位药事会审议。二是规范医共体内部药品使用管理。六县(市、区)卫生健康行政部门指导医共体牵头医院，建立区域处方集中审核制度，制定处方前置审核规则并动态优化。各县域医共体依托牵头医院建立区域处方审核中心，开展处方集中审核和常态化点评，提升基层合理用药水平。医共体内县级医院定期派出药师到基层医疗卫生机构开展药学服务，加强对基层的指导帮扶，提高基层合理用药水平,促进上下级医疗机构药事管理同质化，六县(市、区)药事管理专业质控中心已实现全覆盖。三是建立县域药品联动供应保障机制。市卫健委组织成立紧密型医共体用药联动管理机制专家组，为全市药品上下联动有关工作提供技术指导和支持。推进六县(市、区)成立医共体药事管理与药物治疗学委员会，全面负责医共体药事管理工作，推动基层药品联动管理。依托县域医共体牵头医院建设县域医共体中心药房，逐步建立健全中心药房药品集中采购、配送、储备、调换、退回等管理制度，并做好成员单位间药品余缺调度和调剂使用，实现成员单位间药品的联动使用。

后续我局将持续关注、支持基层医疗机构发展，从调整待遇政策、支付方式改革、优化经办服务等多方面入手，积极发挥医保支付杠杆作用，助推分级诊疗走深走实。

感谢您对医保工作的支持和关心。

咸宁市医疗保障局        

2025年7月30日