关于对市政协六届四次会议第087号提案的答复

农工党咸宁市委会：

贵单位提出的“关于家庭医生签约服务费不纳入医保基金支付的建议”的提案收悉，经商市卫健委，现答复如下：

一、关于家庭医生签约服务不纳入医保支付范围

（一）家庭医生签约服务工作实施方案已超期

根据《湖北省行政规范性文件管理办法》（省人民政府令379号）中第二十条“规范性文件有效期一般为5年。标注有“暂行”、“试行”的规范性文件，有效期为2年。没有明确有效期的规范性文件，有效期为2年。”《咸宁市家庭医生签约服务工作实施方案》（咸医改办发〔2017〕4号）于2017年8月由市医改办等7部门联合发布，该文件已出台8年，实际上已失效。

（二）家庭医生签约服务费给医保基金运行造成压力

2024年居民医保基金当年度可支配收入241430.63万元，支出231608.07万元，当期结余9822.57万元。基金累计结余可支付月数为8.0个月。2024年湖北省医疗保障运行报告显示，全省居民医保基金累计结余平均可支付月数为8.9个月，我市居民医保基金可支付月数低于全省平均线。按照国家医保局规定基金安全运行可支付月数为6个月来看，我市居民医保基金处于紧平衡状态，基金承受能力不足。

2024年，市医疗保障局通过与市卫健核实后，拨付2022年咸宁市职工医保、城乡居民医保家庭医生签约服务费共计449.81万元，其中居民医保家庭医生签约服务费421.99万元，占总拨付数93.81%，居民医保家庭医生签约服务费给居民医保基金运行造成压力。

（三）家庭医生签约服务人数不准确会造成医保基金流失

在支付2022年度家庭医生签约服务费之前的核查中发现，签约服务人数不准确，其中还包含了死亡人员、未参保人员和未在咸宁市域内常住的居民，总共核减209197人，减少医保基金支出104.51万元。由于签约服务人数不准确，没有专门力量对享受家庭医生签约补助的参保人进行资格年审、待遇享受情况等核实确认，易导致医保基金流失。

（四）家庭医生签约服务费分担比例应由各相关部门协商确定

根据《省卫生健康委 省财政厅 省人社厅 省医保局关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案的通知（鄂卫通〔2023〕33号）中“签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担”，文件强调具体标准和分担比例由各地卫生健康、财政、人力资源社会保障、医保等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和基本公共卫生经费承受能力等因素协商确定。

综上，家庭医生签约服务不纳入医保支付范围的建议分析全面，符合医保基金管理规定，契合我市医保基金运行实际，《咸宁市家庭医生签约服务工作实施方案》（咸医改办发〔2017〕4号）有关规定与我市医保基金现状不符，建议由市卫健委牵头与相关部门会商后对该实施方案进行修改调整，取消“医保资金承担5元”的政策规定。

二、关于探索多元化支付方式

在确保医保基金安全可持续的前提下，积极探索建立符合家庭医生服务特点的多元化、复合式支付机制，突破单一按人头付费模式，着力构建“基础签约服务费（按人头）+ 绩效奖励（与服务数量、质量、健康管理效果如慢病控制率、重点人群健康改善、住院率降低等强挂钩）+ 专项服务项目付费（如个性化健康管理包、中医药特色服务、居家医养结合服务等）+ 健康积分激励（引导居民主动参与健康管理）”的多元支付体系，强化“优质优酬、多劳多得”的激励导向，并同步完善基于大数据的智能监控与精细化评价体系，严格成本核算与基金监管，确保支付方式改革精准引导资源下沉、激发服务活力、提升居民健康获得感与基金使用效益。

三、关于提升家庭医生服务质量

目前，我市家庭医生主要由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）临床医生、护士、工公卫医生贺乡村医生组成，在具体推行过程中存在系列问题。一是基层医疗服务资源不足，乡镇卫生院、村医力量不足，无法实现“上门服务”，导致家庭医生签约服务流于形式，难以保证居民享受高质量服务；二是大多数居民对“家庭医生”缺乏认知，不愿签约付费；三是稽核力量不足，无法对享受家庭医生签约补助的参保人进行资格年审、待遇享受情况等核实确认，易导致医保基金流失。

为切实解决我市家庭医生签约服务中存在的基层力量不足致服务难以落实、居民认知度低影响签约付费意愿、稽核薄弱易致基金流失等问题，有效提升服务质量与基金使用效能，市医保局将从以下三方面改进：一是各县（市、区）医保部门协同卫健部门，着力补充和优化乡镇卫生院（社区卫生服务中心）临床、护理、公卫人员及乡村医生配置，科学调整签约服务内容与频次，优先保障重点人群有效服务供给，避免形式化签约；二是加大政策宣传解读力度，通过多渠道广泛宣传家庭医生服务内容、付费机制及惠民实效，显著提升居民认知度与信任感，引导主动签约；三是强化医保智能监管系统应用，整合共享卫健签约管理信息，重点加强对享受签约补助参保人的资格动态核查、服务真实性验证及待遇享受情况精准监控，建立联合现场抽查机制，严防基金跑冒滴漏，确保服务提质与基金安全双目标实现。

综上，感谢贵单位对医保工作的支持和关心。

咸宁市医疗保障局        

2025年7月30日