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关于做好生育保险和职工基本医疗保险 合并实施工作的通知

来源: 时间:2019-10-30

各县、市、区人民政府,市政府各部门,咸宁高新区管委会:

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》(鄂医保发〔2019〕42号)精神,做好我市生育保险和职工基本医疗保险(以下简称两项保险)合并实施工作,结合我市实际,制定《关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》。两项保险合并实施,遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路,随单位参加两项保险的在职职工,其待遇享受条件、享受标准均维持不变,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化,确保职工生育期间的生育保险待遇不变,确保制度可持续。经市政府同意,现将具体事宜通知如下:

参保登记

(一)合并实施后,随单位参加我市职工基本医疗保险的在职职工,同步参加生育保险。

(二)合并实施前,用人单位及其职工已办理社会保险参保登记,但未同时参加职工基本医疗保险、生育保险的,社会保险经办机构应直接维护增加相应的参保险种,确保生育保险和职工基本医疗保险同步参保。

二、基金征缴

(一)缴费费率。合并实施后,生育保险费并入职工基本医疗保险费,统一征缴。用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险,单位缴费费率为当地城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和。灵活就业人员不参加生育保险。个人参加职工基本医疗保险缴费费率不变。

(二)缴费基数。用人单位及其在职职工各项社会保险缴费基数应保持一致,其中,机关事业单位编制内工作人员参加两项保险的,其缴费基数维持现有规定不变。合并实施后,统一按照合并实施前的基本医疗保险的缴费基数和合并实施后的缴费费率核定应缴纳的基本医疗保险费额。

(三)计划传递。合并实施后,暂停使用生育保险的险种代码向税务部门传递征缴计划,统一使用职工基本医疗保险险种代码传递征缴计划。

(四)保费补缴。用人单位未按规定参加两项保险或已参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费工资的,用人单位及其职工补缴合并实施前的基本医疗保险费、生育保险费,分别按照各地合并实施前的规定执行;补缴合并实施后的基本医疗保险费,按照新核定的基本医疗保险和生育保险缴费费率之和计算补缴保费。

三、待遇支付

(一)缴费与待遇享受时间

1.合并实施后,新参保单位的职工缴费次月起享受基本医疗保险待遇,连续缴费满6个月的次月起享受生育保险政策规定的有关待遇。两项保险合并实施前参加生育保险的,其生育保险的连续缴费时间合并计算。原已参加生育保险的职工变更工作时,新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的,其实际缴费年限累计计算,参保人在变更工作单位期间享受生育保险待遇;超过3个月以上接续保险关系的,其实际缴费年限重新累计计算,变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

2.合并实施前参保单位欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的合并实施后继续停止享受对应的医疗保险或生育保险待遇。合并实施后,参保单位欠缴职工基本医疗保险费的,从欠费次月起停止两项保险的待遇。参保单位欠费在3个月以内的,足额补缴欠费后,按规定支付两项保险待遇。欠费3个月以上,不足6个月的,足额补缴欠费后,按规定支付生育保险待遇,医疗保险不予支付,欠费期间其职工的医疗保险待遇由单位支付。欠费超过6个月的,欠缴期间其职工的两项保险待遇由该单位支付。

3.用人单位未按规定为职工缴纳两项保险费的,职工患病发生的医疗费用和生育待遇由用人单位按照职工基本医疗保险和生育保险政策规定的标准予以支付。

(二)相关人员待遇

1.财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位职工等)的生育津贴与工资不能重复享受。

2.参加生育保险男职工未就业配偶只享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇,待遇标准按生育保险有关规定执行。享受其他社会保险或参加了外地医保的,生育时只能享受一种保障待遇。

3.参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费,其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。

4.享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇,其未就业配偶不享受生育保险待遇。

5.参加生育保险人员因生育或计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用,按照职工基本医疗保险有关规定执行。

6.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员在享受职工基本医疗保险待遇期间,符合生育政策的生育医疗费用,由职工基本医疗保险按照单位职工生育医疗费用支付标准执行。

(三)生育待遇支付

生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴待遇,具体待遇标准不变。用人单位职工生育保险待遇仍按照《咸宁市职工生育保险实施办法》(咸政办发〔2017〕2号)和《关于贯彻落实<关于加快实施全面两孩配套政策的意见>有关生育保险政策通知》(咸人社文〔2018〕134号)规定执行。

四、基金财务管理

(一)基金划转。将生育保险基金并入职工医保基金专户管理,职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入。合并实施时,生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户,合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。各县(市、区)财政局于2019年11月30日前将生育保险结余资金和利息等其他收入全部划入职工医保基金财政专户,并对生育保险基金账户进行封存管理。2019年12月1日起,合并征收的职工基本医疗保险费统一缴入县(市、区)职工医保基金财政专户。

(二)账户管理。各县(市、区)在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,不再单列生育保险基金支出,实现基金共济。各县(市、区)要对合并实施前的生育医疗费用收支情况开展清算,合并实施后生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。

五、保障措施

(一)明确责任分工。医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作,会同相关部门加强两项保险合并实施前后的工作衔接,做好合并实施期间两项保险的管理服务和系统整合改造工作;财政部门依规完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作,对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等,按照要求作出相应调整,对信息系统整合改造提供必要的资金支持;卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作,督促指导医疗机构做好医疗服务;人社部门暂按现行征收体制继续负责核定本地职工基本医疗保险费的缴费基数和应缴费额,在各地基本医疗保险、生育保险系统移交前,配合做好系统整合改造相关工作;税务部门负责按照两项保险合并实施后核定的应缴费额,统一征缴。各部门要加强协作,形成工作合力。要严明工作纪律和财经纪律,确保基金安全,确保参保人员就医、结算不受影响。

(二)各县(市、区)要强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理严格规范和执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程,提高经办服务水平。要完善信息统计,确保全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

(三)各县(市、区)要将符合条件的医疗机构纳入定点范围要将生育医疗服务要求的指标纳入与定点医疗机构签订的服务协议中,促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,全面推行住院分娩等医疗费用费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育费用不合理增长。

(四)各县(市、区)医保经办机构要加强对辖区内定点医疗机构HIS系统升级改造工作的指导和督促,全面实现生育保险医疗费用网上结算。

(五)本通知自2019年12月1日起施行,职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本通知不一致的,以本通知为准。

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