咸宁市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

2024年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，认真贯彻习近平法治思想，全面落实市委依法治市工作部署，以高水平法治建设护航我市医疗保障事业高质量发展，坚持党的领导，坚持依法行政，坚持全面依法履职，扎实推动医疗保障领域法治政府建设取得新的成效。现将有关情况报告如下：

一、2024年法治建设主要举措和成效

（一）加强学习教育，推进习近平法治思想入脑入心。

一是精心部署。局党组始终将法治医保建设摆在医保工作全局的重要位置，秉持法治理念，学法遵法守法，把依法行政贯彻工作全过程。局党组书记担任市医保局法治建设工作领导小组组长，履行第一责任人责任，党组会年初精心谋划法治建设工作，制定工作要点，明确责任分工，将各项工作落到实处。二是认真学习。制定年度中心组学习计划，党组理论学习中心组专题学习习近平法治思想，认真领会“十一个坚持”的核心要义；全局干部职工积极参加湖北省智慧普法依法治理云平台学习、湖北省干部在线学习，系统深入学习习近平法治思想、宪法、党内法规、医保法律法规，并及时提醒学习进度，组织全员参加习近平法治思想测试。三是强化普法。全面实施普法活动，隆重开展主题宣传教育活动，制定普法要点和普法责任清单，组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等法规和政策文件。组织开展“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”医保基金监管集中宣传月活动，利用3.15、12.4等法制宣传日进行宣传，在人民广场发放医保政策问答手册，现场解答群众咨询。在咸宁日报、香城都市报、云上咸宁等主流媒体开辟宣传阵地，积极参与“法治热线-部门说法”广播电台栏目普法宣传，宣传解读医保法规政策，通报打击欺诈骗保工作进展和成效，面向社会公布举报联系方式，公开征集问题线索，畅通举报投诉渠道。拍摄打击欺诈骗保专题宣传短片、组织打击欺诈骗保书画展活动，大力营造严打欺诈骗保社会宣传氛围。开展反面典型案例警示，先后面向社会曝光17起典型案例，网上公布解除医药机构医保协议20家，暂停协议18家，引起市民热议，形成强大震慑效果。

（二）加强基础建设，推进依法行政落实落细。一是夯实法治基础。聘请湖北瀛平惟合律师事务所律师鲁小洲为法律顾问，加强对单位合同、行政执法案件的指导；组织参加行政执法资格考试，17名干部职工通过考试申领了执法证；严格执行《行政执法公示制度》《行政执法全过程记录制度》《重大行政执法决定法制审核制度》，近三年来市直查办的18起行政处罚案件在局门户网站和指定的咸宁信用网站进行了公示。制发《咸宁市医疗保障监管领域包容审慎监管行政处罚“四张清单”》《咸宁市医疗保障局企业行政合规指导清单》《咸宁市医疗保障局重大行政执法决定法制审核目录清单》。针对行政执法监督和法治督查反馈的问题立行立改，聘请具有法律从业资格的鲁小洲律师担任行政处罚法制审核员。二是加强文件合法性审查。制发《咸宁市医疗保障局规范性文件制定与备案程序规定》《咸宁市医疗保障局关于建立公平竞争审查工作机制的通知》，落实规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查制度，确保规范性文件与法律法规相一致。近年来，先后对《咸宁市深化医疗保障制度改革实施方案》《咸宁市医疗保障事业发展“十四五”规划》《咸宁市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》《咸宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》《咸宁市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》等系列规范性文件进行审查。三是严格规范涉企行政执法检查。严格落实行政执法资格管理要求，所有医疗保障行政执法人员均持证上岗。全面推进市场监管领域部门“双随机、一公开”监管工作，每年联合卫健部门开展“双随机、一公开”抽查，按要求在监管平台中报送核查结果。建立健全市级抽查复查工作机制，每年以县（市、区）交叉检查方式对基金使用排名靠前的定点医药机构开展随机抽查，提升现场监督检查的工作质效。严格规范行使自由裁量权，在对企业开展行政处罚前，按要求开展涉企行政执法案件经济影响评估，并结合《咸宁市医疗保障监管领域包容审慎监管行政处罚“四张清单”》要求，依法依规对轻微违法行为予以减轻从轻处理，最大限度减少对其经营活动的影响。四是办案质量获好评。在省医保局组织的2023年度全省医保基金监管行政执法“两优”评比活动中，我局选送的基金监管行政执法案卷和案例分别入选“十佳优秀案卷”和“十佳优秀案例”，其中执法案卷获评全省唯一的“优秀典型案卷”。基金监管工作在2024年全省医保基金违法违规问题专项整治会议上作经验交流。在2024年全市行政执法案卷评查工作中，我局被抽查的行政执法案卷获评全市行政执法优秀案卷。

（三）发挥职能作用，依法开展基金监管。针对医保基金“跑冒滴漏”被蚕食的问题，聚焦“假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金违法行为和省局飞检问题清单及我市医保基金使用负面清单，通过日常稽核、现场检查、交叉检查、智能监控、病历审核、举报线索核查等多种形式对定点医药机构进行全面核查。按照国家、省医保局统一部署和群腐工作要求，我局聚焦欺诈骗保风险隐患问题，市对县以上查下、县与县交叉互查，聚焦拉拢困难人群虚假住院、无资质人员冒名行医、伪造医学文书等十九项重点问题，组织全市105人用百天时间在全市范围内深入检查高风险定点医药机构127家，依法依规、从严从快开展处置。依托医保药品耗材追溯信息采集省级试点，在实现全市定点医药机构追溯码信息采集全覆盖基础上，拓展实施追溯码监管、进销存实库监管、药品价格监测等监管应用，倒逼医药机构优化药品耗材管理流程。探索推进药品追溯码试点建设，创新自查自纠正向激励机制，获得省局主要领导积极评价并在全省医保工作会议上交流发言。全年查处定点医药机构582家，暂停/解除医保协议46家，移交公安机关10家，移交纪检部门18家，累计追回医保基金、处罚款（违约金）共计6040.91万元。全市当年追回医保基金总额、处罚金额、移送公安案件数、移送纪委案件数超过前三年总和。通过严查重处，“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障生态环境已基本构建。

二、严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设有关情况

（一）深入学习贯彻党的二十大精神。局党组带头深入学习贯彻党的二十大精神，用党的二十大精神统领、谋划和推进医保各项工作，将党的十八大以来习近平总书记有关医疗保障工作的重要讲话和重要指示，作为推动医疗保障工作高质量发展的根本方向和根本遵循。

（二）深入学习贯彻习近平法治思想。坚持以习近平法治思想指导工作，坚持在法治轨道上推进医保治理体系和治理能力现代化，将习近平法治思想作为局党组理论学习中心组学习内容，深入研读并围绕学习贯彻习近平法治思想作交流发言。组织开展专题法治培训、学法考试、旁听庭审等活动，不断提高依法行政的能力和水平。

（三）切实推进履行医保法治建设第一责任人责任。局主要负责同志认真履行法治政府建设第一责任人职责，通过主持局党组会、专题会等形式，定期听取法治建设有关工作汇报，落实党中央决策部署和省、市工作要求，认真研究法治政府建设重大法治问题，推动法治建设工作与业务工作同部署、同实施，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现高度融合，为深化改革提供法治支撑和保障。 

三、存在的不足

今年我市医保法治建设工作虽然取得一定成绩，但医保管理是一个链条长、环节多、利益面广的复杂系统工程，仍存在以下方面的问题和不足：一是监管力量薄弱。我市特别是市本级专业化医保基金监管队伍尚未组建，基金监管力量严重不足，维护基金安全压力较大。二是法务人才匮乏。医保局成立后，人员从其他单位转隶而来，全局精通法律的人才极少，不得不外聘律师履行行政处罚法制审核职责。三是基金监管任重道远。目前定点医疗机构仍以逐利为主，点多面广战线长，虽然一直保持打击欺诈骗保的高压态势，但屡查屡犯、禁而不绝的现象依然存在，整治基金跑冒滴漏问题需持续用力，久久为功。

四、2025年法治建设重点工作

我局将坚持以习近平法治思想为指导，将法治建设贯穿医疗保障各项工作始终，不断提高医保工作的法治化水平，重点抓好以下四项工作：一是强化法治思维和法治意识。持续深入学习贯彻习近平法治思想，深刻领悟习近平法治思想的重大意义，不断提高运用习近平法治思想解决问题的能力，全面带动提升法治医保工作质效。二是进一步提升行政执法效能。严格对标对表全面依法治市各项工作要求，夯实医疗保障领域依法行政工作基础，规范公正文明执法，推动“放管服”走深走实，促进基金监管提质增效。三是持续提升医保领域法治政府建设能力。扎实推进医疗保障改革，全面履行管理职能。认真办理建议提案，自觉接受人大、政协监督。拓宽群众诉求反映渠道，及时高效处理12345市民热线诉求，加强政务信息公开，主动接受社会监督。四是落实“谁执法谁普法、谁主管谁普法、谁服务谁普法”的责任。持续开展医保宣传“七进”活动，充分发挥线上宣传平台作用，针对性地对医保法律法规及政策措施加强宣传，增进群众对医保政策的知晓度，营造良好的社会氛围。

咸宁市医疗保障局

2025年3月18日