市委办公室 市政府办公室 关于进一步完善农村贫困人口基本医疗 有保障的若干规定

    各县、市、区党委和人民政府，军分区党委，市委各部委，市级国家机关各委办局，各人民团体，咸宁高新区：

为贯彻落实习近平总书记关于健康扶贫工作的要求，着力解决“基本医疗有保障”突出问题，确保健康扶贫各项政策落到实处，根据省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》（鄂办发〔2019〕18号）精神，对我市现有保障农村贫困人口基本医疗的相关政策进行完善，规范政策执行，严格医疗行为管控，切实提高农村贫困人口基本医疗保障质效。现就有关政策通知如下。

一、关于健康扶贫工作机制

1.调整健康扶贫工作机制。脱贫攻坚期内，继续实行“四位一体”健康扶贫工作机制，在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行，充分发挥大病保险功能和医疗救助作用。

2.调整“985”政策报销范围及标准。对农村贫困人口住院费用和大病、特殊慢性病门诊费用报销范围及标准进行适当调整，将《市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（咸政办发〔2018〕31号）明确的“确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内”调整为“农村贫困人口在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。农村贫困人口按照规定办理转诊手续到县域外指定医疗机构就医的，享受健康扶贫政策。农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在县域外指定医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策”。

3.完善农村贫困人口与健康扶贫动态管理对接机制。强化农村人口因病致贫动态管理，全面对接农村贫困人口动态变化基础信息，按规定的标准和程序及时将因病致贫的农村人口纳入建档立卡贫困人口，确保其及时享受健康扶贫政策。

二、关于城乡居民基本医疗保险政策

4.实行差异化参保补贴政策。分类别合理确定贫困人口参加城乡居民基本医保所需个人缴费部分差异化补贴标准，根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）精神，对农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊群体给予全额参保补贴，其他农村贫困人口按当年城乡居民个人缴费标准的50%给予定额参保补贴。

5.调整住院起付标准。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、农村低保对象等特殊群体不设住院起付标准。其他农村贫困人口县域内住院起付标准一级医疗机构100元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元，县域外医疗机构住院起付标准1000元。住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。

6.调整政策范围内报销比例。农村贫困人口、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等特殊群体县域内住院治疗的，基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。县域外住院治疗的，政策范围内报销比例65%。

三、关于城乡居民大病保险政策

7.发挥大病保险功能。进一步提高大病保障水平，2019年城乡居民医保人均新增财政补助30元的一半用于大病保险。重点聚焦贫困地区和特殊贫困群体，巩固完善大病保险倾斜支付政策， 切实发挥大病保险功能。

8.严格执行大病保险报销政策。严格落实大病保险省定倾斜性政策，严禁擅自提高报销比例，严禁下调大病保险起付标准。农村贫困人口大病保险起付线为5000元，分段报销比例分别为65%、70%、80%。

四、关于医疗救助政策

9.提高医疗救助水平。进一步完善医疗救助制度，统筹资金用于医疗救助，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。

对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，给予基本住院救助，其中，特困供养人员、孤儿按100%比例给予基本住院救助；低保对象、其他建档立卡农村贫困人口按70%比例给予基本住院救助。对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，给予重特大疾病住院救助，其中，特困供养人员、孤儿按100%比例给予重特大疾病住院救助；低保对象按72%比例给予重特大疾病住院救助，年住院救助限额3万元；其他建档立卡农村贫困人口按72%比例给予重特大疾病住院救助，年住院救助限额2万元。

五、关于兜底保障政策

10.严格执行兜底保障政策。严格执行5000元兜底保障控制线，住院起付标准不纳入5000元兜底保障范围。

11.严格执行兜底保障范围及标准。农村贫困人口年度发生的符合兜底保障范围的医疗费用，由精准扶贫补充医疗保险按照健康扶贫政策给予兜底保障。不属于兜底保障范围的医疗费用，精准扶贫补充医疗保险不予支付。

六、关于相关政策规定

12.严格执行医保目录。按照“保基本、兜底线”的原则，健康扶贫医疗政策严格对标基本医疗保险药品、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等“三个目录”，控制医疗费用不合理增长。

13.严格执行县域内“先诊疗后付费”制度。农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费” 政策。

14.严格执行政策范围外医疗费用控制政策。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级医疗机构不超过3％，县域内二级、三级医疗机构不超过8％，县域外省内三级医疗机构不超过10％；规定比例内的政策范围外医疗费用，由个人承担。超出规定比例的政策范围外医疗费用，由医疗机构承担。

15.严格执行分级诊疗制度。农村贫困人口应严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则，在县域内或按规定转诊到县域外指定转诊定点医疗机构就医，享受健康扶贫政策。农村贫困人口因病情需要转往县域外医疗机构就诊的，由县域内二级及以上医疗机构出具住院转诊证明，经参保地医保经办机构备案后，自主选择县域外指定转诊定点医疗机构就诊。

市级转诊定点医疗机构：市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、湖北科技学院附属二医院、市结防院、一九五医院、爱尔眼科医院、徐辛勤医院、麻塘风湿病医院、咸宁市七彩梦康复中心。

省级转诊定点医疗机构：武汉同济医院、武汉协和医院、省人民医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、武汉大学中南医院、中国人民解放军中部战区总医院、武汉金银潭医院、武汉市第三医院、武汉亚洲心脏病医院等，最终以协议确定名单为准。

16.严格执行外伤、分娩保障规定。农村贫困人口意外伤害（第三方责任除外）和住院分娩，县域内就医经基本医保、大病保险按照现行政策报销后，剩余政策范围内费用纳入医疗救助、补充医疗保险报销费用基数。

17.严格实行“一站式、一票制”即时结算。农村贫困人口县域内就诊或按规定转诊到县域外指定转诊定点医疗机构住院治疗的，实行联网“一站式、一票制”即时结算；未联网即时结算的，政策范围外医疗费用全部由个人承担。

18.做好基本医疗保障政策衔接。农村贫困人口2019年7月31日24时前住院和发生的门诊医疗费用，按照咸政办发〔2018〕31号文件规定报销医疗费用。2019年8月1日0时后住院和发生的门诊医疗费用按照本通知规定报销医疗费用。

七、有关工作要求

19.严格医疗过程管控。强化医疗服务行为监管，规范医疗机构服务行为，严禁放宽入院指征，杜绝小病大治、挂床住院等违规行为，严控医疗费用不合理增长。加强医保基金监管，在医保基金总额预算的基础上，推进医保支付方式分类改革，全面落实结余留用、合理超支分担激励约束机制。严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全平稳。深化县域内综合医改，加快推进县域医疗共同体建设，有效整合县域医疗资源，加大基层卫生人才培养力度，提升县乡村医疗服务能力，确保农村贫困人口县外转诊率控制在10%以内。

20.强化政策宣传引导。加大政策宣传力度，准确解读基本医疗有保障相关规定，引导农村贫困人口正确理解实现基本医疗有保障的具体政策，引导农村贫困人口有序合理就医。

21.凝聚部门监管合力。各相关职能部门要按照咸政办发〔2018〕31号文件明确的职责，既各负其责，又协调配合，共同做好健康扶贫相关工作。卫生健康部门要进一步加强对医疗服务行为的监管，完善农村贫困人口恶意欠费约束机制，将农村贫困人口住院率、医疗费用增长率等指标纳入对医疗机构的考核范围；医疗保障部门要进一步加强医保基金管理，开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动，确保医保基金使用安全；财政部门要进一步加大财政资金投入力度，加强资金使用监管；银保监部门要进一步加强对承保商业保险公司监督，督促其实现即时合规结算；扶贫部门要进一步加强农村贫困人口动态管理，对于因病致贫的贫困边缘人口、因病返贫的农村贫困人口要做到应纳尽纳，确保农村贫困人口及时享受健康扶贫政策。

本通知自2019年8月1日起正式施行，原有政策与本规定不一致的，以本规定为准，各地要结合实际抓好贯彻落实。