咸宁市医疗保障局关于印发《咸宁市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》的通知

各县(市、区)医疗保障局，市局各单位:

现将《咸宁市基本医疗保险异地就医管理办法(试行)》印发给你们，请遵照执行。

咸宁市医疗保障局        

2021年11月16日        

(此件公开发布)

咸宁市基本医疗保险异地就医管理办法

(试行)

第一章总则

第一条 为规范异地就医管理，方便参保人员异地就医，根据医疗保障相关法律、法规、规章和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称异地就医是指参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员在本统筹区(包括咸宁市一区一市四县)以外医保定点医疗机构就医的行为，包括省内异地就医和跨省异地就医。

第三条 异地就医按照“参保地政策、就医地目录、就医地监管”的原则，省内和省外分别通过省内异地就医平台和国家异地就医平台进行医疗费用直接结算。

第二章登记备案管理

第四条 异地就医人员应当在参保地医保经办机构办理异地就医登记备案，按规定享受医疗保险待遇。经办机构应积极创造条件建立窗口备案、网上备案、手机APP备案等多种服务渠道，并确保备案渠道畅通。

第五条 参加基本医疗保险的下列人员可申请办理异地就医登记备案:

(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地参保人员。

(二)异地长期居住人员:指退休后长期随子女居住、但未将户籍迁入居住地的参保人员。

(三)常驻异地工作人员:指参保单位因工作需要派驻异地工作的参保人员。

(四)农民工和就业创业人员:指外出农民工和外来就业创业人员(以下简称两类人员)。

(五)异地转诊人员:指城镇职工和城乡居民经参保地统筹区内因本地医疗条件制约，由具有转诊权的医院转出或参保人自愿要求转往市域外就诊的人员。

(六)参保职工在市域内定点医疗机构就医实行“一卡就医、一站服务、一票结算”。

第六条 办理异地居住登记备案手续后，6个月内不得变更或注销，信息将录入医保结算系统，从备案之日起享受异地居住住院待遇。6个月后需回参保地的由本人提出申请可撤销。

第七条  (一)备案异地安置、异地居住人员应当由本人或委托他人可通过“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序、“湖北政务服务网”按规定办理网上跨省和省内异地就医备案。不能通过网络备案的，可到参保地经办机构服务窗口现场办理。

(二)变更异地安置、异地居住备案地发生变化的，应向参保地经办机构提出申请变更。未办理变更手续的，按未备案处理。

单位派驻异地工作人员工作单位发生变化的，原单位办理的备案自动终止。

(三)参保大中专学生在学校、放假、休学和实习期间生病等在原居住地或实习地因病就医的;假期时间按国家或学校规定确定，外出实习、休学由学校教务处提供证明，学习期间生病提供医院诊断证明可向参保地经办机构申请办理异地就医备案。

(四)外出农民工和外来就业创业人员，在备案时可采取

“承诺补充制”先行备案，并承诺在七个工作日补充相关材料(外出务工证明及有效居住证明)，否则不享受异地就医备案待遇。

(五)城镇职工和居民普通门诊费用可凭社会保障卡或医保电子凭证在试点医疗机构结算普通门诊费用，无需备案。

第八条 异地转诊人员按照以下程序办理转诊备案手续:

(一)符合参保地转诊规定的参保人员，由参保地确定的转诊定点医疗机构为参保患者开具转诊转院证明，在网上或参保地经办机构服务窗口转诊备案手续。

(二)参保人员因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地，在异地突发疾病确需就地急救、抢救的。入院三日内凭社会保障卡或本人身份证、病案首或抢救措施等急救证明资料，向参保地经办机构申请办理异地就医备案，经审查属实可办理登记备案。该次异地就医费用按规定报销结算后，其异地就医登记备案自动失效。

(三)参保人员自主要求外出住院的，凭个人社会保障卡，向参保地经办机构提出申请备案案手续。该次异地就医费用按规定报销结算后，其异地就医登记备案自动失效。

(四)对于因肿瘤、器官移植等重大疾病已办理过转诊转院备案登记的患者，当年内如需再次转院治疗，各经办机构凭首次开具的转院证明再次办理备案登记。

第九条 异地就医备案的省内异地就医定点医疗机构和跨省异地就医定点医疗机构是指省和国家医疗保障部门统一备案，统一公布的医疗机构，参保职工和居民到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省、西藏自治区就医的直接备案到就医地省份，去其他省份省会城市就医备案到就医地省本级，其余城市备案到就医地地级市。

第三章 就医待遇

第十条 异地就医人员按以下规定享受医疗保险待遇:

(一)已办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作以及“两类人员”的备案人员，在居住地定点医疗机构就医按参保地三级综合医疗机构规定比例报销;在非定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用个人先行自付10%后，再按参保地三级综合医疗机构规定比例报销。

(二)“两类人员”在规定时间没有提供相关备案材料的，按自主转院享受待遇，并退回多支付的医保统筹基金。

(三)异地转诊人员已登记备案人员，在定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用个人先自费10%，在非定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用个人先行自费20%后再按规定报销;城镇职工起付标准为1000元，报销比例为82%;城乡居民起付标准为1600元，报销比例为55%。

(四)参保人员因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地，在异地突发疾病确需就地急救、抢救的;在定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用个人先自费10%，在非定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用个人先自费20%后再按规定报销;城镇职工起付标准为1000元，报销比例为82%;城乡居民起付标准为1600元，报销比例为55%。

(五)参保大中专学生在学校、放假、休学和实习期间生病等在原居住地或实习地因病就医的，发生的医疗费用按参保地相应级别医疗机构住院支付政策予以报销;在非定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用个人先自付10%后，再按参保地三级综合医疗机构规定比例报销。

(六)参保人员未备案或自主要求外出住院的，城镇职工政策范围内医疗费用个人先自费20%后再按规定报销，起付标准为1000元，报销比例为82%;城乡居民政策范围内医疗费用个人先自费50%后再按规定报销，城乡居民起付标准为1600元，报销比例为55%。

第四章就医服务管理

第十一条 异地就医医疗机构实行定点管理。咸宁市辖区内医保定点医疗机构自愿接入省级和国家异地就医平台的，应向参保地医保局申请，参保地医保局将符合条件的医疗机构报市医保局备案，市医保局统一报省医保局纳入省级和国家异地就医平台。

第十二条 省内异地就医执行参保地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准;跨省异地就医执行就医地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准;未实行联网结算的回参保地经办机构报销，执行参保地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。

第十三条 医保经办机构应将异地就医管理纳入医保服务协议内容，对定点医疗机构向异地人员提供医疗服务情况进行监管，将异地就医人员纳入本地日常监督范围。

第十四条 我市统筹区内异地就医定点医疗机构应落实专人负责异地就医管理工作，协调解决异地人员就诊中出现的问题，要把异地就医人员与本地就医人员同等对待，为异地就医人员提供合理、规范、便捷的就医服务。

第十五条 我市统筹区内异地就医定点医疗机构在异地就医中发生的违规行为，由就医人员参保地通过异地就医平台核减相关费用，存在异议的及时与就医人员参保地经办机构沟通解决。

第五章费用结算管理

第十六条 住院联网直接结算。办理了异地就医备案的人员，持社会保障卡或医保电子凭证在异地就医联网医疗机构就医时，可直接结算。医疗费用中应由个人承担的部分，由个人用个人账户支付或现金支付，属于职工(居民)基本医疗保险，大病保险基金等支付的各项费用，由就医地医疗机构垫付。

第十七条 参保人员异地就医符合下列情况之一的，可以按参保地规定办理异地就医医疗费用零星报销:

(一)参保人员办理异地就医备案手续后，在就医地定点医疗机构因未联网结算、未激活社会保障卡等原因而未能刷卡直接结算发生的医疗费用。

(二)参保人员未办理异地就医备案手续，因突发疾病等发生的医疗费用。

(三)参保学生在寒暑假期间回原籍地发生的医药费用。

(四)参保人员异地生育，在就医地医疗保险定点医疗机构发生的生育医药费用。

(五)参保地医保部门规定的其他可以零星报销的情形。

第十八条 参保人员办理零星报销所需材料清单:

(一)住院费用:医院收费票据、住院费用清单、诊断证明(或出院小结)。

(二)门诊费用:医院收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方(或门诊病历)。

(三)急诊费用:医院收费票据、医药费明细清单、急诊诊断证明(或急诊病历)。

(四)生育费用:生育或产前检查医药费票据、医疗费明细清单、出院小结。

参保人递交上述材料不全的，应一次性告知补齐材料。

第十九条 异地就医零星报销时限:

参保地医保经办机构从收齐异地就医医疗费用零星报销材料之日起，完成报销时间一般不超过10个工作日，特殊情况不超过20个工作日，有条件的医保经办机构应现场核报并结付医药费。不能在上述期限内完成报销的应提前告知参保人员。

第二十条 建立异地就医周转金制度，异地就医结算资金的筹集、使用、清算、管理按湖北省异就医有关规定执行。

第二十一条 市医疗保障经办机构负责与省医保局和各县(市、区)医保局清算异地就医费用，并将省医保局通知书及时下发到各县(市、区)医保局及承办商业保险公司，县(市、区)医保局在接到通知后及时向市财政专户上解城镇职工清算资金，城乡居民异地就医清算资金由市医疗保障经办机构从城乡居民统筹基金中划拨。大病医保费由承办商业保险公司直接划入市医疗保障经办机构支出户后，由市医疗保障服务中心划入市财政专户集中上拨。

第六章信息管理

第二十二条 市医疗保障部门负责全市医保异地就医信息系统规划建设和运行维护，督促、指导各服务机构和协议定点医疗机构做好相关信息化工作。

第二十三条 各级医疗保障服务机构和定点医疗机构共同做好信息管理系统(HIS)与异地就医信息系统的对接和运行维护，实现数据实时交互，确保异地就医业务的顺畅高效运行。

第七章保障措施

第二十四条 市、县(市、区)医保局应明确承担异地就医管理工作职责的机构和人员，管理异地就医事务。

第二十五条 异地就医人员对异地就医直接结算存在异议的，由参保地医保局负责解释;有争议的由参保地按相关法律规定处理。

第八章附则

第二十六条 本办法下列用语的含义:

“跨省异地就医定点医疗机构”是指经国家医疗保障局统一备案、统一公布的跨省异地就医定点医疗机构。

“省内异地就医定点医疗机构”是指经省医疗保障局统一备案、统一公布的省内异地就医定点医疗机构。

第二十七条 离休干部异地就医医疗保障待遇按现政策执行。

第二十八条 参保人员、参保单位、定点医疗机构提供虚假证明、采取欺诈手段套取、骗取医保基金，已报销的医药费用予以追回，并按相关规定给予处理。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十九条 本办法自2021年12月1日起施行，以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。执行过程中，法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定的，从其规定。本办法由市医疗保障局负责解释。