市医疗保障局 市民政局 市财政局 市农业农村局 市卫生健康委员会 国家税务总局咸宁市税务局关于印发《咸宁市关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施方案》的通知

各县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局、农业农村局、卫生健康局，国家税务总局咸宁市各县（市、区）税务局：

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府及市委、市政府关于做好常态化帮扶的工作要求，现将市医疗保障局等六部门制定的《咸宁市关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施方案》印发给你们，请结合实际认真抓好落实。

咸宁市医疗保障局           咸宁市民政局        

咸宁市财政局          咸宁市农业农村局      

咸宁市卫生健康委员会    国家税务总局咸宁市税务局   

2026年10月19日       

咸宁市关于做好常态化医疗保障帮扶

工作的实施方案

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府及市委、市政府关于做好常态化帮扶的工作要求，根据《省医疗保障局 省民政厅 省财政厅 省农业农村厅 省卫生健康委 国家税务总局湖北省税务局关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施意见》（鄂医保发〔2026〕24号）文件精神，结合我市工作实际，制定实施方案。

一、总体要求

坚持以人民为中心的发展思想，立足守底线、防风险、促衔接、惠民生，落实应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行、精准帮扶。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，健全完善多层次医疗保障体系，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过渡期后医疗保障常态化帮扶，切实防范化解因病返贫致贫风险，助力推进乡村全面振兴，持续提升参保群众尤其是农村困难群众获得感、幸福感、安全感。

二、主要任务

（一）强化医疗救助对象信息共享。对经动态认定的防止返贫致贫对象、特困人员（含孤儿，下同）、低保对象、低保边缘家庭成员以及刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者（即因病致贫重病患者）等医疗救助对象，按规定落实医疗救助待遇。县级医保、农业农村、民政等部门应加强部门间信息共享，在确保数据安全的前提下，做好信息交换，原则上每月信息共享不少于1次。县级农业农村、民政部门每月月底前将动态变动的医疗救助对象名单交换至县级医保部门，县级医保部门“照单全收”并及时在医保信息系统中完成身份标识，实行动态管理，确保信息共享及时、对象识别精准。新增医疗救助对象自身份认定次月1日起享受医疗救助待遇，退出医疗救助对象自身份退出次月1日起停止享受医疗救助待遇。农业农村部门对脱贫人口实行分类管理，对防止返贫致贫对象实施有进有出的动态管理。

（二）健全防范化解因病返贫致贫长效机制。持续做好高额医疗费用负担患者预警监测，完善防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶工作机制。县级医保部门应将个人当年累计自负医疗费用超过本市上年度农村居民人均可支配收入50%的防止返贫致贫对象等医疗救助对象和继续帮扶的脱贫人口，纳入防止因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过本市上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员，纳入防止因病致贫预警范围，并每月定期将预警信息推送至同级农业农村、民政部门。经相关部门认定为防止返贫致贫对象、特困人员、低保对象等身份后，及时跟进落实帮扶措施。

（三）落实医疗救助分类资助参保政策。对特困人员、低保对象、防止返贫致贫对象参加城乡居民基本医疗保险给予资助，确保基本医保参保率基本稳定，实现应保尽保。特困人员按个人缴费标准给予全额资助，低保对象、防止返贫致贫对象分别按个人缴费标准的90%、50%给予定额资助。医疗救助对象原则上应在身份认定地参加基本医疗保险，医保部门应将医疗救助对象身份标识及时传递给税务部门，共同做好参保工作。继续帮扶的脱贫人口和纳入参保资助范围的医疗救助对象，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期。参加城乡居民医保的医疗救助对象同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

（四）巩固提升基本医保、大病保险保障功能。实施公平普惠的基本医疗保险政策，医疗救助对象城乡居民基本医疗保险政策待遇与本市普通城乡居民参保群众待遇一致。持续巩固门诊慢特病和住院待遇保障水平，确保县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。发挥城乡居民大病保险减负功能，将特困人员和低保对象纳入倾斜范围，实施起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜政策。

（五）夯实医疗救助托底保障功能。医疗救助遵循“先保险后救助”的原则，对医疗救助对象规范就诊发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后个人自付医疗费用负担仍然较重的，按规定给予医疗救助，防范因病返贫致贫风险。具有多重特殊身份的医疗救助对象，救助标准按就高不重复原则享受。

1.合理确定医疗救助起付标准。对特困人员、低保对象不设年度救助起付标准；防止返贫致贫对象年度救助起付标准为2000元，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为3500元，逐步过渡到我市居民人均可支配收入的10%左右；刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者年度救助起付标准为8000元，逐步过渡到我市居民人均可支配收入的25%左右。

2.分类落实救助比例。对医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构住院，发生的政策范围内个人自付医疗费用实施分类救助，其中，特困人员为100%。低保对象为大病保险起付线以下的部分支付比例为70%，大病保险起付线以上的部分，经大病保险报销后，支付比例为72%。防止返贫致贫对象、低保边缘家庭成员大病保险起付线以下的部分支付比例为65%，大病保险起付线以上的部分，经大病保险报销后，支付比例为70%。刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者大病保险起付标准以下的部分支付比例为55%，大病保险起付标准以上的部分，经大病保险报销后，支付比例为60%。救助对象在非医疗救助定点医疗机构就诊的，救助报销比例下调10个百分点。

3.夯实依申请救助机制。畅通医疗救助申请渠道，因疾病导致家庭基本生活无保障的困难群众，经相关部门认定为医疗救助对象后，其身份认定前12个月内至认定当月发生的住院等高额医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付费用超过8000元以上部分纳入救助范围，由县级医疗保障经办机构按照医疗救助对象类别对应的医疗救助比例给予一次性救助。

4.规范倾斜救助机制。对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过7000元（不含医疗救助起付标准以下费用）以上部分，给予倾斜救助，特困人员的救助比例为100%，低保对象的救助比例为90%，防止返贫致贫对象和低保边缘家庭成员的救助比例为70%。刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者的救助比例为50%。

5.科学设置年度救助封顶线。统筹加大基本医疗保险门诊慢特病救助力度，门诊慢特病及纳入“双通道”单独支付管理药品的合规自付费用纳入救助范围，门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额。特困人员、低保对象医疗救助限额为5万元、3万元，防止返贫致贫对象和低保边缘家庭成员、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者年度医疗救助限额为2万元。年度倾斜救助限额为10万元。

（六）支持慈善力量参与医疗救助。积极引导慈善组织依法有序参与医疗救助，充分发挥医保大数据优势，推动救助需求和慈善资源高效精准匹配，合力减轻医疗救助对象高额医疗费用负担。

三、持续提升医保管理服务水平

（七）提升医保经办服务水平。完善医疗保障服务网络，加强县市医保经办能力建设，探索将村级医保服务纳入农村网格化服务管理。推进医保数智赋能，提供更加精准化、精细化、数字化服务。优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。落实“高效办成一件事”要求，大力推进服务下沉，依托乡镇便民服务中心、村级综合服务设施等提供医保帮办代办服务。组织基层协管员、网格员配合排查罹患重特大疾病的困难群众，确保其获得及时、高质量的医疗救助服务。

（八）做好医疗救助对象就医服务管理。实行不同级别医疗机构差异化支付政策，支付比例向基层医疗卫生机构倾斜，引导群众在基层就医。按照“大病不出省，一般病在州县解决，日常疾病在基层解决”的原则，规范医疗救助对象转诊程序，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。针对老年救助对象，探索建立首次未规范转诊容错机制，确保政策精准实施。各县（市、区）医保部门应进一步强化就医服务管理，充分保障医疗救助对象权益，确保资助参保应资尽资、直接救助应救尽救。

（九）加强医疗救助定点医疗机构管理。实行医疗救助定点医疗机构管理，选择技术条件好、服务质量优的医疗保障定点医疗机构作为医疗救助定点医疗机构，符合条件的村卫生室全部纳入医保定点管理。医疗救助定点医疗机构应进一步规范医疗服务行为，引导医疗救助对象优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，切实减轻医疗救助对象医保目录外费用负担。防止返贫致贫对象、特困人员和低保对象在市域内医疗救助定点医疗机构住院治疗，目录外医疗费用占医疗总费用比例县域内定点一级医疗机构不超过3%，定点二级、三级医疗机构不超过8%，县域外市内定点三级医疗机构不超过10%。超出规定比例的医疗费用，原则上由医疗机构承担。

（十）加强医疗救助基金管理。各地按照《财政部 国家医保局关于修订〈城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》（财社〔2025〕1号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）有关规定，落实医疗救助投入保障责任，加大资金投入力度，强化县级财政托底保障。县（市、区）财政部门会同医疗保障部门根据救助对象需求、救助工作开展情况及基金结余情况等因素，科学合理安排医疗救助补助资金，全面落实基金财务管理相关制度，定期开展部门间对账工作，并自觉接受社会监督。医疗救助基金纳入社会保障财政专户，实行分账管理、专项管理、专款专用。加强医疗救助基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金依法合规使用。

四、组织保障

常态化医疗保障帮扶，是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、守牢防止规模性因病返贫致贫底线的重要制度安排。各相关部门要健全长效机制，强化协同联动，持续巩固三重制度保障功能，确保各项帮扶政策落地见效。医保部门联合相关部门做好医疗保障常态化帮扶工作，强化工作力量，加强政策解读，做好宣传引导，动态跟踪参保及三重制度保障待遇享受情况，加强对高额医疗费用的信息推送与监管；农业农村部门、民政部门做好防止返贫致贫对象、继续帮扶的脱贫人口、特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者身份认定和信息共享。财政部门负责按规定落实补助政策。卫生健康部门加强医疗机构服务能力建设，提高医疗服务能力水平，进一步规范医疗服务行为，做好医疗救助对象在定点医疗机构住院医保目录外费用管控。税务部门做好基本医保保费征缴相关工作。各县（市、区）医保部门要按年度向市医保局报送工作贯彻落实情况，有重大问题及时报告。

本实施方案自2026年11月1日开始执行，年度医疗救助起付标准、救助限额暂按原政策执行，待2027年1月1日统一切换新标准。原有规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。国家、省有新规定的，从其规定。