中共咸宁市委 咸宁市人民政府关于印发《咸宁市深化医疗保障制度改革实施方案》的通知

各县、市、区党委和人民政府，军分区党委，市委各部委，市级国家机关各委办局，各人民团体，咸宁高新区：

现将《咸宁市深化医疗保障制度改革实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

中共咸宁市委                    

咸宁市人民政府                   

2022年1月26日                   

咸宁市深化医疗保障制度改革实施方案

为深入贯彻落实党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据党中央和省委有关文件精神，结合咸宁实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康咸宁建设。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，使医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，更好地保障病有所医。

二、重点任务

（一）完善待遇保障机制

1．完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加、公平适度、稳健持续的基本医疗保险制度和政策体系。职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。针对职工医保和生育保险政策落实过程中的问题，适度调整职工基本医疗保险待遇保障水平。推进职工基本医疗保险个人账户改革，建立健全门诊共济保障机制。

2．落实医疗保障待遇清单制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。在突发重大情况时，需要根据有关法律法规、国家规定或省出台的临时性、应急性措施制定突破国家清单限制范围政策的，由市医疗保障行政部门按有关程序报备。

3．健全统一规范的医疗救助制度。建立精准识别和数据共享工作机制，确保救助对象依法享受待遇。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。落实防范和化解因病致贫返贫长效机制，发挥医疗救助托底保障功能。加强医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险、慈善救助等制度的衔接。

4．完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立健全重大疫情应急响应机制，制定医疗保障应急工作预案，完善医疗救治费用医保支付政策。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，在合理划分责任边界基础上实现有效衔接。

5．促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助（原职工大病保险）、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。鼓励和引导商业健康保险发展，丰富产品供给，减轻人民群众就医负担。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。

（二）健全筹资运行机制

6．完善筹资分担和调整机制。职工参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助。完善灵活就业人员参保缴费方式。落实和完善基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。适时建立长期护理保险制度。

7．巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹，逐步推进职工医保市级统筹。跟进实施全市医疗保障部门垂直管理。加强医疗救助资金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

8．加强基金预算管理和风险预警。科学编制基金收支预算，加强预算执行监督。加强基金归集与支出的统筹管理，不断提升预算绩效管理水平。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数低于6个月时，医保部门会同财政部门提出预警应对措施，报同级人民政府批准后实施。

（三）完善医保支付机制

9．加强医保目录管理。严格执行国家和湖北省医保目录，做好目录动态调整。积极支持企业生产药品、中药饮片以及医疗机构制剂申报纳入医保目录范围。落实和完善医保药品、诊疗项目、医用耗材评价制度。

10．完善医保协议管理。健全医疗保障定点协议管理机制。将医保服务协议纳入行政协议管理。简化优化定点申请程序，将符合条件的医药机构纳入协议管理范围，支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展。

11．推行以DIP为重点的多元复合支付方式改革。推行以DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）为重点的多元复合医保支付方式，建立完善管用高效的医保支付激励机制和医疗机构自我约束的控费机制，不断减轻参保患者的就医负担。

12．深化武咸同城医疗保障协同发展。全面跟进落实医保定点互认、医疗费用异地报销、检查检验结果互认，积极推进我市医疗机构纳入异地医保定点范围。稳妥推进全国异地就医门诊费用直接结算试点。

（四）健全基金监管机制

13．完善医保基金监管体制。进一步健全基金监管体制机制，打造专业化执法队伍。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强信息共享，实施跨部门协同监管。完善“双随机一公开”监管机制。开展医保基金第三方监管试点，推进医保专家库建设，建立社会监督员制度。

14．创新基金监管方式。加快医保智能监管系统运用，完善医疗服务监控机制，落实医药费用、费用结构等信息强制披露制度。加强医保定点医药机构规范化管理。加强药品、医用耗材质量管理和进销存实时管理。健全医疗保障社会监督激励机制，落实欺诈骗保举报奖励制度。鼓励医药行业协会开展行业规范和自律建设。

15．依法打击欺诈骗保行为。建立健全医疗保障信用评价体系，依法依规对严重失信行为实施联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

（五）协同医药服务供给侧改革

16．常态化制度化实施药品耗材集中带量采购。坚持招采合一、量价挂钩，落实药品、医用耗材集中带量采购和使用制度。公立医疗机构在省级招标采购平台上集中采购药品和医用耗材，原则上不得线下采购，鼓励纳入医保定点的社会办医疗机构、零售药店自愿参与。落实集采结余留用资金激励政策。

17．深化医药服务价格改革。建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制。落实医疗服务项目准入制度，加快受理、初审新增医疗服务价格项目，鼓励医疗创新产品和技术纳入临床应用。落实“互联网＋”医疗服务价格政策措施，促进优质医疗资源跨区域流动。　　　

18．增强医药服务可及性。推进疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设，加强基层卫生服务体系和公共卫生应急能力建设，完善与之相衔接的医疗保障政策措施。提高医保基金用于基层医疗机构的比重，推进分级诊疗实施，促进基层首诊、双向转诊。合理规划各类医疗资源布局，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，规范社会办医。整合检查检验、消毒供应等资源，推进区域内检查检验结果互认。

19．促进医疗服务能力提升。制定和完善临床路径及入院标准，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，完善处方点评制度，促进合理用药。完善科学合理的医院绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，完善绩效考核分配制度。

（六）优化公共管理服务

20．推进医保标准化和信息化建设。按照省医疗保障信息化建设统一部署，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，全面满足医疗保障应用和民生服务需求，实现数据安全有序共享。落实医疗保障信息业务编码标准，推进医保标准化和信息化融合。探索运用大数据、人工智能、5G、区块链等新技术，进一步延伸医疗保障服务。

21．实施医保公共服务标准化工程。深化“放管服”改革，优化营商环境，建设一批高质量医疗保障管理服务标准化窗口。完善政务服务事项清单制度，按照“高效办成一件事”的要求，探索推行“一窗通办”综合柜员制，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，提升人民群众医保经办服务体验感和满意度。适应人口流动需要，做好医保关系转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。大力推行“互联网＋”医保服务，全面应用医保电子凭证，强化个人用药信息追溯。加快推进服务事项网上办理和社区就近办理。持续深化医疗保障系统行风建设。

22．加强经办能力建设。构建统一的医疗保障经办管理体系，实现市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。建立科学合理的经办人员配备机制，加大人才招聘、人员培训力度，畅通专业技术人员职称晋升渠道。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运行。

23．持续推进医保治理创新。合理确定医保行政部门与经办机构的事权，推进医疗保障经办机构法人治理。积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。积极推行政府购买医疗保障相关服务常态化、规范化、制度化。

三、组织保障

各级党委和政府要将医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，把党的领导贯穿改革全过程。将医保制度改革纳入市全面深化改革重点督察内容，适时开展改革成效评估，确保改革举措落地见效。市深化医疗保障制度改革领导小组要加强组织领导，强化统筹协调；各成员单位要按照职责分工协同推进医疗保障制度改革，加强医保、医疗、医药制度政策之间的综合配套。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应关切，合理引导预期，凝聚改革共识。遇到重大情况，及时向市委、市政府报告。

附件：1．咸宁市深化医疗保障制度改革重点任务分解表

      2．咸宁市深化医疗保障制度改革领导小组组成人员名单

附件1

咸宁市深化医疗保障制度改革重点任务分解表

附件2

咸宁市深化医疗保障制度

改革领导小组组成人员名单

组      长：杨  军  市委副书记、市政府市长

常务副组长：杨良锋  市委常委、市政府常务副市长

副  组  长：熊享涛  市政府副市长

            全贤发  市政府副秘书长

成      员：边现龙  市人大常委会副主任、市委编办主任

            刘红梅  市政协副主席、市卫健委主任

            王  江  市委组织部副部长、市公务员局局长

            张善猛  市发改委主任

            陈礼高  市教育局局长

            郭冰生  市经信局局长

            魏  涛  市公安局常务副局长

            张志才  市民政局局长

            胡江玲  市司法局局长

            毛湘宁  市财政局局长

            陈  进  市人社局局长

            林  勇  市政府国资委主任

            黄汉强  市总工会常务副主席

            王用新  市市场监管局局长

            周少川  市医保局局长

            饶自斌  市乡村振兴局局长

            陈中山  市政务服务和大数据局局长

            尹军英  市公共资源交易中心主任

            詹鹏宇  市税务局局长

            周汉涛  咸宁银保监分局局长

            曾  锋  省药监局咸宁分局局长

领导小组办公室设在市医疗保障局，负责领导小组日常工作，周少川同志兼任办公室主任。