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行政处罚

对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

1.执法主体是否合法；

2.执法人员是否具有执法资格；

3.执法程序是否合法；

4.案件事实是否清楚，证据是否合法充分；

5.适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

6.执法是否超越法定权限；

7.执法文书是否完备、规范；

8.违法行为是否涉嫌犯罪需要移送公安司法机关；

9.其他需要审核的内容。

政

策

法

规

科

法制审核工作机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕，因特殊情况需要延长的，经法制审核工作机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

2

行政处罚

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

1.执法主体是否合法；

2.执法人员是否具有执法资格；

3.执法程序是否合法；

4.案件事实是否清楚，证据是否合法充分；

5.适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

6.执法是否超越法定权限；

7.执法文书是否完备、规范；

8.违法行为是否涉嫌犯罪需要移送公安司法机关；

9.其他需要审核的内容。

政

策

法

规

科

法制审核工作机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕，因特殊情况需要延长的，经法制审核工作机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

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行政处罚

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

1.执法主体是否合法；

2.执法人员是否具有执法资格；

3.执法程序是否合法；

4.案件事实是否清楚，证据是否合法充分；

5.适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

6.执法是否超越法定权限；

7.执法文书是否完备、规范；

8.违法行为是否涉嫌犯罪需要移送公安司法机关；

9.其他需要审核的内容。

政

策

法

规

科

法制审核工作机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕，因特殊情况需要延长的，经法制审核工作机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

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行政处罚

对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

1.执法主体是否合法；

2.执法人员是否具有执法资格；

3.执法程序是否合法；

4.案件事实是否清楚，证据是否合法充分；

5.适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

6.执法是否超越法定权限；

7.执法文书是否完备、规范；

8.违法行为是否涉嫌犯罪需要移送公安司法机关；

9.其他需要审核的内容。

政

策

法

规

科

法制审核工作机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕，因特殊情况需要延长的，经法制审核工作机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

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行政处罚

定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

1.执法主体是否合法；

2.执法人员是否具有执法资格；

3.执法程序是否合法；

4.案件事实是否清楚，证据是否合法充分；

5.适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

6.执法是否超越法定权限；

7.执法文书是否完备、规范；

8.违法行为是否涉嫌犯罪需要移送公安司法机关；

9.其他需要审核的内容。

政

策

法

规

科

法制审核工作机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕，因特殊情况需要延长的，经法制审核工作机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

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行政强制

封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条： ……社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

1.执法主体是否合法；

2.执法人员是否具有执法资格；

3.执法程序是否合法；

4.案件事实是否清楚，证据是否合法充分；

5.适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

6.执法是否超越法定权限；

7.执法文书是否完备、规范；

8.违法行为是否涉嫌犯罪需要移送公安司法机关；

9.其他需要审核的内容。

政

策

法

规

科

法制审核工作机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕，因特殊情况需要延长的，经法制审核工作机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。