关于印发《咸宁市医疗保障局优化医疗保障领域营商环境三年工作举措》的通知

各县、市、区医疗保障局，局属各单位：

现将《市医疗保障局优化医疗保障领域营商环境三年工作举措》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

咸宁市医疗保障局      

2025年4月27日      

咸宁市医疗保障局优化医疗保障领域

营商环境三年工作举措

为深入学习贯彻习近平总书记关于优化营商环境的重要论述和重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院关于优化营商环境的决策部署和省、市工作要求，锚定2027年底全市医疗保障领域优化营商环境实现“政务服务标准化、基金监管法治化、支付方式科学化、信用体系规范化”目标，结合我市实际，特制定以下措施。

一、优化政策供给，打造公平透明的制度环境

1.规范政策制定程序。完善涉企政策制定机制，严格执行规范性文件合法性审查和备案制度，健全涉企重大行政政策公众参与机制，制定与医药机构相关的政策时，必须广泛征求意见，充分听取行业协会、企业代表意见，提高决策科学化水平。2025年底前，完成现行医保政策清理，动态调整与市场主体需求不符的条款。

2.推进政策公平竞争审查。对新出台的政策进行宏观评估，推动政策更加公平，清理妨碍统一市场的隐性壁垒，保障各类主体平等参与医保服务，构建民营医疗机构与公立医疗机构两者间公平竞争、协同发展的良好环境。

3.强化多重制度保障能力。严格落实医保待遇清单制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，加强政策衔接配套，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，持续巩固提升“基本医疗有保障”成果。完善“咸惠保”等商业补充医疗保险，优化赔付方案，降低赔付门槛，优化赔付比例，增加受益人群面，切实减轻群众大额医疗费用负担。

4.推动药耗集采政策落地落实。按照国家、省医药耗材招标采购规则，配合省局加强与统一开放市场相适应的监管，清除对外地企业设置的隐性门槛和壁垒，及时做好招采政策的宣传解读和政策培训，持续推动药品耗材集采“降价、扩量、提质”，不断减轻群众就医负担。支持和指导本地医药企业产品申请进入集采和医保目录，服务企业提升产品的市场竞争力和可及性。

二、提升服务效能，构建便捷高效的政务环境

5.强化医保经办服务体系建设。夯实“省-市-县-乡-村”五位一体医保经办服务体系，健全基层医保服务网点，推进医保服务向乡村两级下沉、向第三方机构延伸。加强经办服务“触角延伸”，鼓励和支持定点医药机构、第三方机构设立医保便民服务点，推动完善“15分钟医保服务圈”，加大经办服务宣传和培训力度，提高服务可及性。

6.提升医保公共服务便捷性。进一步提升医保服务标准化、规范化、便利化水平，全力实施医保领域“高效办成一件事”，持续夯实新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”、生育津贴10个工作日拨付、生育住院费用省内异地直接结算等重点事项，全面实施参保人员生育津贴直接发放至职工本人、门诊慢特病（备案病种）“免申办、“员工离职一件事”企业缴费人员医保账户增减申报高效办理，“个人身后一件事”职工基本医疗保险个人账户余额一次性支取高效办理，“身份信息变更一件事”医疗保险参保信息变更即时办结。推进医保AI智能体服务应用，运用AI智能和虚拟数字人形象，提供医保政策解读、办事指南的问、查、办一体化服务。持续推进人工智能医保应用，积极跟进人工智能前沿科技发展，探索人工智能在个性化医保服务方面的应用。

7.“两定机构”准入网上办。全面推行“两定机构”准入评审不见面办理，通过医疗保障信息平台“单位网厅”上传评估准入申请表及电子申请材料，无需提交纸质材料，实现“一次不跑”。

8.“两定机构”基础信息变更免评估准入。“定点医药机构”在法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质不变的前提下，发生名称、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构等级和类别等信息变更的，无需重新评估准入；因政府拆迁且新注册地址医疗机构在人员、营业面积范围、规模等与原医疗机构一致或更好的，无需重新评估准入；因街道、门牌号等变更但其实际地址未生变动的，无需重新评估准入；在原注册地址因经营面积发生增减而造成注册地址变更的，无需重新评估准入。

9.“两定机构”同城迁地址免评估。市中心城区（咸宁主城区、山湖新城、官埠城乡融合生态新区、咸安经开区及咸宁高新区）两定机构在法人及机构名称不变的前提下，仅经营地址发生变更的，仅需提交新址合规性承诺书，无需重新评估准入。

10.提升医保公共服务同城化服务质效。推动武汉都市圈更多医保政务事项“同城通办”和“圈内通办”，继续聚焦医保服务6项10类重点任务，扩大医保高频事项“跨市联办”和“帮代办”服务范围，进一步完善经办服务体系，强化优质服务供给，提高服务能力和水平，共同打造武汉都市圈医保公共服务同城化品牌。

三、强化法治保障，营造规范公正的监管环境

11.推行“扫码入企”执法检查模式。落实行政检查“双随机、一公开”检查扫码制度，确保每次行政检查都有明确的记录和追踪，提高监管的透明度和规范性。

12.探索非接触监管新模式。强化信息化手段，积极推进智慧监管数字化转型，主动适应病种分值付费（DIP）支付方式的医保基金监管，聚焦医疗保障信息平台智能监管子系统监控知识库、规则库建设，建立健全规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，充分运用智能审核、反欺诈大数据智能监测分析、视频监控等技术开展远程监管，逐年减少现场检查量，不断扩大“智慧远程监管”、“不见面监管”、“无感监管”等应用范围，持续推进全场景智能监控。

13.提升行政执法规范化水平。公开执法检查的标准、程序和结果，接受社会监督，确保检查的公正性和合法性，避免滥用职权和不正当干预。规范医保领域涉企行政执法行为，按照“标准化、规范化”要求，统一计划、流程、文书，完善问题分类处置、调查取证、执法检查、考核评估等工作机制，统一自由裁量权。

14.推行包容审慎监管。鼓励行业自律，继续推行医疗保障监管领域包容审慎监管行政处罚“四张清单”柔性执法机制。落实“首违不罚”，对首次发生且未造成基金损失的轻微违规行为，仅下达整改通知，不予行政处罚。推行分级处罚，根据违法行为不同等级，对应不同处罚幅度。健全规范使用医保基金自查整改激励机制，设置自查自纠窗口期，对于定点医药企业规范使用基金自查自纠中，在规定时限主动退回违规医保基金的定点医药机构且整改到位的，在行政检查频次、行政执法处罚、内部机构和人员处理等方面予以从轻、减轻或免予处理激励措施。

15.推进全流程信用监管。健全信用承诺制度，将信用主体履行承诺情况纳入信用记录，为履行承诺的市场主体提供便利措施，对不履行承诺的市场主体依法实施失信约束措施。落实国家局和省局医药价格招采信用评价制度，配合国家局和省局做好推进信用分级分类监管。落实医保基金使用失信行为惩戒办法，依法依规实施失信惩戒，实行差异化监管。建立健全医疗保障信用修复制度，规范信用修复条件和流程，鼓励市场主体通过纠正失信行为、消除不利影响或者作出信用承诺等方式，修复自身信用。

16.严肃整治营商环境领域不正之风和腐败问题。完善“行刑衔接”、“行纪衔接”等线索移交机制，坚决查处久拖不办、任性审批、监管失职、趋利性行政执法等不作为、慢作为、乱作为行为，坚决禁止乱罚款、乱暂停、乱解约，从严惩治官商勾结、利益勾结、权力寻租、吃拿卡要、以权谋私、收受贿赂等损害营商环境行为。

四、厚植创新生态，激活产业发展动能

17.建立健全涉企诉求快速响应机制。设立“涉企医保服务岗”和涉企医保信箱，构建“收集—研判—交办—督办—反馈—评价”等工作闭环，全面有效解决企业合理诉求。

18.创新医保基金“三结算”改革机制。以医保基金即时结算改革试点为契机，健全完善“即时结算、直付结算、预付结算”医保结算新机制。充分压缩定点医药机构医保基金结算时限，由以前30个工作日结算转变为按“日拨付，月结算”，缓解定点医药机构运营的账期压力；搭建“阳光结算”快车道，依托药品集采预付资金管理系统，对集采中选产品货款实行由医保基金向医药配送企业直接结算，破解医药企业“三角债”顽疾；实施预付结算机制预付资金“三专三禁“监管机制，实行“拿政策找企业”服务模式，无需医疗机构申请，主动向符合预付结算条件的医疗机构拨放预付金，为医疗机构卸下“周转难”的包袱。

五、保障措施

成立市医疗保障局医保领域优化提升营商环境工作专班，局党组书记、局长任组长，其他班子成员任副组长，各科室（单位）负责人为成员，系统研究、统筹推进优化提升营商环境重点举措。各责任科室（单位）及各县（市、区）医保部门按照职责分工负责推进有关工作，及时总结医保系统优化营商环境的有效措施，推广优化提升营商环境的好做法好经验好成果，形成更多可复制可推广的工作机制和创新经验，实现全市医保领域营商环境的整体提升。