关于印发《咸宁市定点零售药店医保分级管理实施细则（试行）》的通知

各县、市、区医疗保障局，全市各定点零售药店：

为进一步规范我市定点零售药店医保服务行为，提升医保经办服务效能，强化医保基金精细化管理，引导定点零售药店良性竞争与高质量发展，结合我市定点医药机构资源配置规划工作实际，制定《咸宁市定点零售药店医保分级管理实施细则（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

咸宁市医疗保障局办公室 

2025年11月24日    

咸宁市定点零售药店医保分级管理实施细则

（试行）

第一章  总则

第一条 为全面推动定点零售药店精细化管理，建立健全定点零售药店准入及退出机制，保障医保基金安全和参保人员合法权益，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 3 号）、《湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕 33 号）、《湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕35 号）和《省医疗保障局关于规范职工医保门诊统筹定点零售药店医保服务协议管理的通知》（鄂医保发〔2023〕40 号）等文件要求，结合本市实际，特制定本细则。

第二条 本细则适用于咸宁市行政区域内定点零售药店的医保结算分级管理。

第三条 坚持以人民为中心，遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态调整的原则，促进定点零售药店有序发展，不断提升医保定点管理服务效能，维护医保基金安全。

第二章  定点零售药店医保结算分级管理

第四条 定点零售药店按医疗服务类别共划分四个等级：

（一）一级药店：提供个人账户刷卡结算服务；

（二）二级药店：提供个人账户和职工门诊统筹结算服务；

（三）三级药店：提供个人账户刷卡、职工门诊统筹结算、门诊慢特病待遇结算服务；

（四）四级药店：提供个人账户刷卡、职工门诊统筹结算、门诊慢特病待遇结算、“双通道”和“单独支付”药品结算服务。

第五条 医保定点零售药店开通医疗服务类别经属地医保部门评估后，依照管理标准进行级别确认，报市医保部门备案。各级医保部门依申请受理等级调整，并及时通过官网等途径对新纳入、晋级、降级、解除服务协议等事项进行公示。

第六条 医保定点零售药店的医保服务年度评价等级，依年度绩效考核得分排名按以下区间划定：排名在前10%（含）以内的，评定为A级；排名在前10%至30%（含）的，评定为B级；排名在前30%至50%（含）的，评定为C级。

第七条  定点零售药店等级评定准入条件

（一）一级药店准入条件：

1.取得药品经营许可证，在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该定点零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保药（械）标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.完成医保码、追溯码、医保电子处方流转、进销存一库化等信息化改造及应用；

8.全量上传进销存数据，入库数据必须与随货同行单信息匹配，并能完整保留及随时提供随货同行单以及财务发票等对应票据。

（二）二级药店准入条件：

1.开通一级结算服务满2年；

2.申请前2年医保年度绩效考核结果均为C级及以上；

3.申请前2年未受到医疗保障、药品监管、市场监管等有关部门的行政处罚；

4.近2年内无中止医保协议情形；

5.近2年内医保检查未覆盖到的，须提请医保部门进行基金监管检查，经检查无违反医保协议且未造成基金损失的；

6.至少配备1名注册地在该定点零售药店的执业药师，经营中成药或中药饮片的，需至少配备1名中药学类执业药师，执业药师须签订1年以上劳动合同或劳务合同且在合同期内；

7.完成定点零售药店医保服务信息化接口全量改造及应用；

8.配备集中带量采购药品品种不少于50种；

9.结算窗口设置24小时视频监控设备，保留不少于6个月的视频监控资料。

（三）三级药店准入条件：

1.开通二级结算服务满2年；

2.申请前2年医保年度绩效考核结果均为B级及以上；

3.建立门诊慢特病及门诊特殊用药患者购药电子档案或纸质档案，档案内容应包含个人身份信息、联系方式、居住地址、《审批表》、处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等资料。实现单独建账，一人一档，并装订入档，永久保存；

4.充分使用人脸识别认证系统，确保实名购药登记；

5.专人负责制定并执行药品陈列、养护制度，根据药品属性和类别配备符合药品监督管理部门质量安全要求的专用区域或设施设备，供应慢特病药品应具备符合冷链要求的储存设备和管理体系，监测和记录储存区域或设备的温湿度；

6.结算窗口设置24小时视频监控设备，保留不少于2年的视频监控资料。

（四）四级药店准入条件：

1.开通三级结算服务满2年；

2.申请前2年医保年度绩效考核结果均为A级及以上；

3.建立双通道药品和单独支付药品质量安全全程监管和“进、销、存”全流程记录和管理制度，落实存储、配送、使用等环节安全责任，药品全流程可追溯，确保质量安全。及时上传双通道药品和单独支付药品的“进、销、存”信息，确保医保用药安全合理；

4.按不超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品；

5.《药品经营许可证》具备“生物制品”经营范围。具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备，冷链管理全过程有记录、可追溯；

6.加强双通道药品和单独支付药品使用管理和政策宣传，为每位符合条件的参保人员建立个人档案，完整记录其药品使用信息。

第三章 定点零售药店降级管理

第八条 发生以下情形的定点零售药店，根据医保服务协议进行降级处理，直至解除医保服务协议。

（一）近2年内因违规使用医保基金约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人达到两次的，降一级，直至降为一级，下同；

（二）近2年内违反医保协议相关规定，中止医保服务协议一次的，降一级；中止医保服务协议两次的，直接降至一级；

（三）近一年内同类型投诉达到5次以上，降一级；

（四）近2年内考核评价没达到分级管理准入条件的考核等级，降一级；

（五）符合终止、解除医保服务情形的，终止、解除医保服务协议，取消各级定点药店资格并摘牌。

第九条 协议期内，被降级的定点零售药店降级后服务期满2年，可提出等级晋级申请，待属地医保部门评估合格后，报市医保部门备案。

第四章  执行说明

第十条  定点零售药店申报等级调整必须逐级申报，未取得前一个等级资格的不能越级申报。

第十一条 现有定点零售药店暂按已开通的医疗服务类别提供服务，并接受已开通医疗类别对应分级管理中最高等级的管理。

第十二条 各地医保部门应根据资源配置规划总量控制要求，结合本细则规定，通过年终考核、门诊慢特病定点复评、基金监管等方式，做好定点零售药店等级动态调整工作，实行三年平稳过渡。

第十三条  各地医保部门要按照“放管结合、优化服务”的总体要求，把推行医保分级管理与“双随机、一公开”监管方式紧密结合，根据定点零售药店的不同等级，确定监督检查的方式和频次，切实提升基金监管效率。对严重失信的定点零售药店，按照医保协议管理规定暂停结算直至解除医保定点服务协议；对违反法律法规情节严重的移交司法机关处理。

第五章  附则

第十四条 本细则由咸宁市医疗保障局负责解释，自印发之日起执行，此前相关规定与本细则不一致的，以本细则为准；若国家、省出台新规定，从其规定。