市医疗保障局 市财政局关于进一步完善基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销政策的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局，有关单位：

为进一步规范我市基本医疗保险意外伤害医疗费用报销程序及管理，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局  财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）以及我市基本医疗保险有关政策文件规定，结合实际，现就进一步完善我市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用有关报销政策通知如下：

一、精准把握保障范围

（一）参加我市基本医疗保险的参保人员，在正常享受基本医疗保障待遇期间，遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的意外伤害所引起的当年和后续住院治疗所发生的合规医疗费用，以及与意外伤害住院治疗相关联的检查、治疗、用药费用，按规定纳入基本医疗保险保障范围予以报销。有下列情形之一的意外伤害医疗费用，不纳入医疗保障基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

（二）参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围内的门诊或住院意外伤害医疗费用，不单独设置报销待遇，统一按照我市基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策进行梯次报销。

（三）参保人员意外伤害责任由参保人员本人和第三人共同承担的，超过第三人责任部分的医疗费用依据交通部门、人民法院、公安机关或其他政府职能部门出具的相关证明材料，已确定了具体承担比例或金额的，第三人承担比例或金额之外的费用，由医保基金按照规定予以支付。对未确定具体比例，而是依法裁定参保人本人负完全责任、主要责任、同等责任、次要责任等责任类型的，由医保基金分别按100%、70%、50%、30%比例支付。

二、明确特殊情况处理办法

（一）参保人员对参保地医疗保障经办机构意外伤害责任认定结果不服的，可向参保地医疗保障行政部门申请协调处理；经参保地医疗保障行政部门协调处理仍有争议的，可提请市级医疗保障行政部门协调处理。市级医疗保障行政部门为争议处理最终单位。

（二）参保人员在日常生活、劳动和学习中发生的意外伤害，有可信证据证明无责任方或经调查仍无法判定有无责任方，以及以下可暂认定为不存在第三人的情形，纳入基本医疗保险基金支付范围，按照我市现行医疗保障政策规定给予报销。

1.在田间从事农业生产劳动中，因使用农业机械、工具、农具、农药等造成的无责任意外伤害、中毒以及自身原因造成的摔跌伤。

2.因日常生活、学习、行走、骑车等原因，在没有其他交通车辆相撞或责任方所致的情况下造成的摔跌伤。

3.在日常生活学习过程中发生的无责任方的烧伤、烫伤、误食食品、食物中毒、摄入异物、蛇咬伤、蜂蜇伤、溺水、动物咬伤（袭击）等伤害。

4.年老体弱者因患疾病造成的摔跌伤，精神类疾病患者在发作期间造成的自伤（自残）和他伤。

5.因电、火灾、水灾、地震等不可抗力因素造成的伤害。

6.责任方是直系亲属（父母、配偶、子女），非故意导致的伤害。

7.见义勇为意外受伤无责任方的。

（三）同一意外伤害引发的后续住院治疗费用，经核实本次意外伤害首次住院符合医保报销条件的，后续住院医疗费用按首次意外伤害对应的报销类别执行报销；首次意外伤害住院经核查不予报销的，该意外衍生的全部后续住院费用不予报销。

三、规范核查报销管理

（一）规范意外伤害报销材料

参保人员申请意外伤害医疗费用报销时，应当如实提供真实、有效的证明材料及相关资料，并主动配合医保经办部门、承办商业保险机构开展意外伤害调查核实工作，不得隐瞒事实真相，不得授意他人制假、造假。申报材料如下：

1.本人有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

2.医药机构收费票据；

3.医疗费用清单；

4.出院记录或处方底方；

5.咸宁市意外伤害无第三方责任承诺书（涉及第三方责任的无须提供，详见附件）或交通部门、人民法院、公安机关、其他政府职能部门出具的相关证明材料（涉及第三方责任的须提供）；

6.委托他人办理报销手续的，须提供委托书及受委托人身份证明材料。

（二）规范意外伤害就医结算流程

1.参保人员因意外伤害就诊，定点医疗机构临床科室接诊时，首诊医师应认真审核参保人员身份，确保人证相符，根据参保人员或其送医（陪同）人员的描述和诊治情况，在首诊病历、住院病历中如实详细记录参保人员病史信息，包括意外伤害致伤原因、时间、地点、经过、部位以及救治过程等要素，不得使用含糊不清的表述，如：“因外伤”“不慎摔伤”等。

2.参保人员因意外伤害市域内就诊，定点医疗机构（住院科室医师或护士）要在参保患者（或其家属或其代理人）入院后48小时内（节假日顺延）向参保地承办商业保险机构电话备案。经参保地承办商业保险机构核查确认符合基本医疗保险意外伤害报销范围的，发生的医疗费用原则上直接在定点医疗机构联网医保结算。参保地承办商业保险机构已出具属于基本医疗保险报销范围认定意见的，定点医疗机构不得以参保人员非属地参保等理由拒绝办理联网结算。

3.参保人员因意外伤害转院，异地居住、因公出差等原因发生意外伤害在市域外就诊的，原则上在入院后48小时内（节假日顺延）向参保地医保经办机构报备。参保地医保经办机构在收到报备信息后应及时传递至承办商业保险机构开展意外伤害核查。属于无第三方责任意外伤害范畴的，医保经办机构依据保险公司提供的审核意见在湖北省医疗保障信息平台中按转诊转院人员类型进行异地就医备案，并告知参保人员进行异地就医直接结算。参保人员也可以自费结算后按程序向参保地医疗保障经办机构提交意外伤害报销申报材料。

4.参保人员因意外伤害就诊，属于前述“一、精准把握保障范围”第一款任何一种情形的，发生的医疗费用由本人自费结算，不得在定点医疗机构联网医保结算。属于前述“一、精准把握保障范围”第三款的，自费结算后，可到参保地医疗保障经办机构申请报销符合医保政策规定的超出第三人责任部分的医疗费用。

（三）规范意外伤害核查管理

参保人员发生的意外伤害，委托具有资质的商业保险机构调查核实。承办商业保险机构在接到定点医疗机构、参保人员电话报案或医保经办机构转办的核查信息后，应立即组织开展意外伤害事故原因调查核实，原则上在受理后的15个工作日内，出具是否属于基本医疗保险报销范围的认定报告，向定点医疗机构或参保人反馈认定结果，并将认定报告及时提交定点医疗机构或参保人员参保地医疗保障经办机构。对属于基本医疗保险意外伤害报销范围的，由医疗保障经办机构按照规定支付基本医疗保险报销费用。符合规定的医疗费用纳入城乡居民大病保险或职工大额医疗费用补助报销范围；对不属于基本医疗保险意外伤害报销范围的，基本医疗保险和城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助不予支付。

四、强化组织实施保障

（一）明确工作责任。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。财政部门要加强基金管理；医疗保障部门要加强基本医疗保险意外伤害医疗费用报销工作的组织实施和监督管理；医疗保障经办机构要强化基本医疗保险意外伤害经办管理和服务；定点医疗机构要建立健全相关工作制度，进一步规范和优化服务，配备必要人员，积极主动做好意外伤害管理和服务工作。要严把医保结算关，对未经调查或调查未通过的意外伤害医疗费用一律不得联网医保结算；承办商业保险机构要严格规范意外伤害事故原因核查工作流程，充分发挥保险机构专业优势，持续优化意外伤害医疗保险服务管理，不断提升医保服务社会满意度。

（二）强化监督管理。医疗保障经办机构、承办商业保险机构、定点医疗机构及其工作人员存在违法违规行为，属于医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。参保人员在意外伤害就医、备案登记和核查过程中，不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按照有关法律法规给予相应处罚，追究相关责任。

（三）稳妥有序衔接。各地要进一步细化工作责任，建立工作协同机制，妥善做好政策实施、经办管理、待遇衔接等重点工作。同时，要进一步强化医保政策宣传，向参保人员（或其代理人）讲清楚基本医疗保险意外伤害医保支付政策规定和欺诈骗保法律责任，妥善回应社会关切，切实保障参保人员合法权益。

本通知自印发之日起执行，此前出台的相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。《市医疗保障局  市财政局关于完善基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销政策的通知》（咸医保发〔2024〕8号）同时废止。国家、省有新规定的，从其规定。

附件：咸宁市意外伤害无第三方责任承诺书

咸宁市医疗保障局  咸宁市财政局

2026年7月23日        

附件

咸宁市意外伤害无第三方责任承诺书