2020年基本医疗保障部分政策调整解读

一、关于落实分级诊疗制度

1、实行分级诊疗制度的意义有哪些？

根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发[2015]70号，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、合理控制医疗费用、降低医保基金风险和改善民生具有重要意义。

2、分级诊疗制度有哪些基本内函？

——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

——急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

3、如何办理县域外转诊手续？

严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则，控制县域外转诊率。城乡居民医保按规定县域外转诊，由所在地二级及以上综合医疗机构或医共体牵头单位（精神病、结核病和血吸虫病等专科疾病可由专科医疗机构或医保经办机构直接办理）出具转诊证明，由所在地医保经办机构办理转诊备案手续，住院费用按咸政办发﹝2017﹞35号第二十二条相关规定报销。

异地居住人员、急诊住院按咸政办发﹝2017﹞35号第二十二条相关规定管理。

4、县域外市内转诊有哪些具体规定？

城乡居民医保住院由“市内一卡通结算管理”，调整为“县域外市内转诊结算管理”；

已办理转诊手续的，到市内定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费10%、非定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费20%。县域外市内转诊不分医疗机构级别，住院起付标准1100元，住院报销比例60%。

5、未办理转诊手续县域外住院费用如何报销？

在县域外市内、市外未办理转诊手续或自行在县域外市内、市外定点、非定点医疗机构住院的，其基本医疗保险和大病保险住院报销比例减半报销。

6、农村贫困人口县域外转诊规定

农村贫困人口县域外转诊仍执行咸办发﹝2019﹞6号规定不变。

二、关于意外伤害医疗保险管理

7、意外伤害医疗保险年支付限额是多少？

从2020年1月1日起，城镇职工意外伤害医疗保险5万元，其中：基本医保支付2万元，大病保险赔付3万元；城乡居民意外伤害医疗保险3万元，其中：基本医保支付1万元，大病保险赔付2万元。

8、哪些住院医疗费用不纳入城镇职工、城乡居民意外伤害医疗保险赔付范围？

（1）违反国家法律法规的；

（2）违反地方行政法规的；

（3）违反基本医疗保险政策的；

（4）基本医疗保险基金不予支付的。

9、参保人员意外伤害发生时为什么必须在24个小时内报案？

城镇职工、城乡居民意外伤害发生时，患者或患者家属应在24个小时内向承保的商业保险公司报案，商保公司应及时核查，属于意外伤害医疗保险赔付范围的书面通知参保患者，在规定内及时赔付；不属于意外伤害医疗保险赔付范围的商保公司应说明原因并书面告知参保患者；意外伤害发生时参保患者（或家属）24个小时内未向承保的商业保险公司报案的，意外伤害医疗保险不予赔付。

三、城乡居民医保门诊慢性病管理

10、城乡居民医保门诊慢性病分几类管理？

城乡居民医保门诊慢性病分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类病种管理，门诊治疗、检查、购药费用，除医保乙类个人另自付费用外，其余部分基金支付比例75%。

——Ⅰ类病种管理。病种6个：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期）、器官移植术后。配额标准：①使用靶向药（谈判药）购药费用、慢性肾衰竭透析费用，器官移植术后门诊抗排异药物费用，根据具体病种病情、疗程用药量计算配额标准；②门诊一般检查治疗用药费用，年定额补助3000元。

以上两项门诊慢性病费用与住院费用合并计算，不超过基本医疗保险年基金最高支付限额。

——Ⅱ类病种管理。病种14个：系统性红斑狼疮（活动期）、帕金森病、帕金森综合症、慢性重度肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重性精神病、高血压（合并严重并发症）、糖尿病（合并严重并发症）、心脏（脑、大血管)介入支架（搭桥）术后、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病。年病种基金支付限额不超过3000元，各县、市、区可根据各自的基金运行情况，在年支付限额内自行确定支付标准。

——Ⅲ类病种管理。病种10个：高血压、糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核。年病种基金支付限额不超过1200元。

11、城乡居民医保门诊慢性病配额如何管理？

一人患多种慢性病按1个病种配额。Ⅰ类病种按门诊大病审批程序配额，每次配额1—3个月。Ⅱ、Ⅲ类病种实行计算机系统配额，病种评定时一次性后台计入。

12、城乡居民医保门诊慢性病基金支付范围有哪些规定？

一是门诊特殊慢性病费用由城乡居民医保统筹基金支付，其基金支付范围为本人所评定的慢性病病种（含多个病种）检查、治疗和用药合规门诊费用。二是超出慢性病病种年基本医疗保险基金支付限额的门诊医疗费用，不纳入大病保险赔付。

四、城镇职工医保门诊慢性病管理

13、城镇职工医保门诊慢性病配额如何管理？

（1）配额与缴费同步。门诊慢性病配额根据参保单位和参保人员缴纳基本医疗保险费进度配额，欠缴基本医疗保险费期间不配额，补缴基本医疗保险费从补缴月份起配额。

（2）评定时间与待遇标准挂钩。门诊慢性病经本人申报、专家评审确定后，按本人所评定的门诊慢性病病种待遇标准，从评定的当月开始享受待遇。

（3）配额方法。Ⅰ类病种按门诊大病审批程序配额，每次配额1—3个月；Ⅱ、Ⅲ类病种实行计算机配额，病种评定时后台按缴费进度计入本人《社会保障卡》。

14、城镇职工医保门诊慢性病基金支付范围如何规定？

门诊慢性病基金支付范围为本人所评定的慢性病病种（含多个病种）检查、治疗和用药合规门诊费用。

15、城镇职工医保门诊慢性病年配额标准如何规定？

慢性病病种年度医疗费配额标准调整为年度基金支付限额。二、三类病种年度基金支付限额分别不超过2200元和1800元，各县、市、区可根据各自的基金运行情况，在年支付限额内自行确定支付标准。