《医疗保障基金使用监督管理条例》出台—— 防止“救命钱”变“唐僧肉”

医保政策的变动，与每个人的切身利益息息相关。我国医疗保障系统第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日施行，条例适用于我国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

扎牢医保基金监管制度笼子

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

2020年，全市949家定点医药机构检查覆盖率100%，共查处定点医药机构621家，其中暂停医保服务协议208家，解除医保服务协议9家，行政处罚125家。查处参保人员4起，面向社会曝光欺诈骗保案例22起，兑现举报奖励2例，移交公安机关问题线索1例，共追回医保基金4625.79万元。

如何防止百姓的“救命钱”成为“唐僧肉”?《条例》于今年5月1日正式施行，具体包括6方面内容:明确基金使用相关主体的职责;对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定;对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出安排;对加强医保协议管理提出了要求;对监管的形式作出规范;对监督检查的措施及程序作出了规定。

“核心内容是织密扎牢医保基金监管的制度笼子。”

基金使用主体的具体要求

《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。

医疗保障行政部门依法组织制定医疗保障基金支付范围;医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理;定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息;参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

欺诈骗保行为将承担的后果

《条例》综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为;对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法给予处分。

医疗保障经办机构有未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

定点医药机构有分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;造成医疗保障基金损失的其他违法行为，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款、暂停6个月以上1年以下服务协议。

定点医药机构有未建立医疗保障基金使用内部管理制度，未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况，处1万元以上5万元以下的罚款。

定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目;其他骗取医疗保障基金支出的行为，处2倍以上5倍以下的罚款;暂停6个月以上1年以下服务协议。

参保人员有将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;重复享受医疗保障待遇;利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等造成医疗保障基金损失的，责令退回;暂停医疗费用联网结算3个月至12个月;个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述情形之一的，另处2倍以上5倍以下的罚款。

欺诈骗取医保基金以下行为举报有奖

定点零售医疗机构:有虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范的;为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品，诊疗项目等取医保基金支出的。

定点零售药店:盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆 品，生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材，物品等骗取医保基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

参保人员:伪造假医疗服务票据，取医保基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

医疗保障经办机构:为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;违反规定支付医保费用的;经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等。

举报奖资金最高达10万元

国家医保局与财政部联合建立了欺诈骗保举报奖励制度，明确提出提供欺诈骗保线索者最高奖励10万元。我市也出台了相应的举报奖励实施办法，由各级医疗保障行政部门以查实欺诈骗保金额为依据确定奖励金额，一般按照查实金额的2%给予举报人奖励，单个奖励金额最高可达到10万元，最低奖励为200元，不足200元的给予精神奖励。

举报方式:

电话，拨打市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话或各地举报投诉电话;

电子邮箱，将举报邮件和图片资料发送到市医疗保障局举报电子邮箱xnsdjqzpb@163.com;

写信，将举报信及相关书面资料邮寄至市医疗保障局或各地医保局。

各地举报投诉电话

咸宁市医疗保障局欺诈骗保举报投诉电话

0715-8182980   0715-8182835