关于《咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹 实施办法》起草情况的说明

按照省医疗保障局对全省城乡居民医保市级统筹工作的统一部署和市政府的安排，我局起草了《咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(征求意见稿)》。征求意见稿形成后，进行了多次修改完善，在充分征求和吸纳相关单位意见的基础上，拟定了《咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(审修稿)》。《实施办法》历经多轮修订完善，经市人民政府2020年第13次常务会议审议通过，于2020年9月28日印发了《咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》(咸政规〔2020〕3号)。现就有关情况说明如下。

一、起草背景及政策依据

2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，要求“全面做实基本医疗保险市地级统筹”。2020年3月，省政府《关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(鄂政办发〔2020〕9号，以下简称《省实施意见》)出台，要求实行以基金市州级统收统支为核心的统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理的“五统一”市级统筹制度。

二、起草过程

主要做了以下四个方面的工作:

(一)全面调查摸底。根据《省实施意见》的要求，对全市城乡居民医保参保缴费、待遇政策、基金管理和信息系统等方面进行全面调查摸底。

(二)广泛调查研究。市医疗保障局主要负责人和分管同志多次率队到全市6个县(市、区)医保经办机构、部分二级以上医疗机构、医保定点零售药店进行专题实地调研，广泛听取医保管理人员、专家学者、医扩人员、参保对象的意见建议，并专程组队赴孝感、黄冈等周边地市考察学习。

(三)多方征求意见。一是先后两次组织召开座谈会征求有关部门、医保专家、医疗机构意见;二是先后两次召开研讨会，组织各县(市、区)医疗保障局局长、经办机构主要负责人开展政策研讨;三是书面征求各县(市、区)医疗保障部门、市财政局、市审计局、市税务局、市卫健委和市人社局意见;四是《实施办法》在咸宁市医疗保障局官方网站公开征求社会各界意见10天。

(四)反复测算论证。调取了2019年各县(市、区)城乡基本医保、大病保险运行数据，建立基本医保运行测算数据库，运用大数据对全市城乡居民基本医保市级统筹后基金运行情况进行全面分析，对具体待遇标准进行测算论证，开展了基金收支测算和风险评估工作。

三、拟稿原则

(一)坚持政策遵循。《实施办法》全面遵循了《省实施意见》政策框架，全面执行《省实施意见》的政策规定，对《省实施意见》中授权各地另行规定的条款，结合我市实际，拟定了具体实施办法。

(二)坚持平稳过渡。城乡居民医保市级统筹涉及我市238万人的切身利益和医保基金管理。多年来，各县(市、区)已经习惯于过去县级医保统筹制度，市级统筹后的《实施办法》必须要顾及到这一历史事实。因此，新政策的制定，一方面要体现市级统筹制度的大局要求，另一方面也要防范政策调整引起的震动，以确保社会稳定。在制定具体政策时，《实施办法》兼顾了基金县级统筹的历史管理习惯和参保人员的待遇需求，一是在基本医保待遇方面，现行政策待遇标准不作大的调整，医保待遇水平不因政策调整而降低。二是在基金管理方面，规定县(市、区)不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中，债务和缺口由当地政府负责化解。

(三)坚持制度公平。城乡居民医保由县级统筹提高到市级统筹层次后，在全市统筹区范围内实行统一的城乡居民医保政策制度，实现公平享受基本医疗保险待遇，增强制度的公平性。《实施办法》规定基本医保、大病保险、生育医疗补助和意外伤害待遇全市一致;二是进一步规范慢性病管理，慢性病病种种类、支付限额、报销比例全市一致。

(四)坚持风险防范。2018年到2019年8份，省健康扶贫老“985”政策实施后，全市城乡居民医保基金多支出5.3亿，使得我市2019年医保基金当期收不抵支，累计结余减少，个别县(市、区)累计已经穿底。截止2019年12月底，全市基金累计结余36588万元，其中:市本级结余17619万元，通山结余10273万元，崇阳结余7614万元，赤壁结余7229万元，通城结余4136万元，嘉鱼结余2273万元，咸安结余-12556万元。新“985”政策出台以及我市2019年底各项防范风险措施的实行，全市基金运行情况逐步好转。今年1-6月份当期结余4500万，考虑到疫情结束后，下半年医疗需求的正常释放，2020年基金可望实现收支平衡。市级统筹后，由于国家规定的筹资标准人平增加60元，对冲统筹后的政策微调因素，经测算，2021年可以实现以收定支、收支平衡、略有结余的目标，基金风险可以控制。

三、主要内容

《实施办法》主要在“统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理”等方面作出了具体规定。

(一)关于统一政策制度

第一，在保障范围、筹资方式、筹资标准、参保缴费、年度中途参保等方面，与现行城乡居民医保政策一致，《实施办法》未作调整。

第二，在基本医疗保障待遇方面，根据现行政策《实施办法》有增有减。

1、门诊统筹待遇。年度累计起付标准50元，报销比例为50%，年基金最高支付限额:普通门诊统筹200元，经认定为“两病”患者(高血压、糖尿病)400元。

2、门诊慢性病待遇。病种从21个增加到32个，其中Ⅰ类病种8个、Ⅱ类病种14个、Ⅲ类病种10个。Ⅰ类病种按病情配额，配额标准执行基本医保最高支付限额。Ⅱ-Ⅲ类病种配额标准1600-4000元。基金支付比例75%。

3、住院待遇。省政府《关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)“住院起付标准原则上按上上年度同级医疗机构城乡居民医保参保人员次均住院费用10%左右的比例确定，政策范围内的住院费用支付比例保持在75%左右，各级别医疗机构的支付比例差额控制在15%左右”的规定和2019年我市城乡居民医保住院费用大数据统计，市内一级、二级、三级医疗机构及转外住院次均费分别为2278元、5959元、12225元、20136元。

因此，《实施办法》规定住院起付标准和报销比例为:市内一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同)200元，报销比例85%;二级医疗机构600元，报销比例70%;三级医疗机构和市内转诊1000元，报销比例60%;市外转诊1600元，报销比例55%。

4、生育待遇。年基金最高支付限额900元，与现行政策一致。

5、意外伤害保险待遇。按《关于调整<咸宁市城乡居民意外伤害医疗保险实施办法>有关条款的通知》(咸人社文〔2017〕162号)规定，待遇标准与基本医疗保险、大病保险政策待遇一致。

6、大病保险待遇、贫困人口基本医疗保障水平、医保目录管理等方面，与现行政策一致，《实施办法》未作调整。

(二)关于统一医疗服务协议管理

第一，全市统一制定定点医疗机构协议文本、协议考核办法和开展打击欺诈骗保等方面，与《省实施意见》一致。

第二，规范就医和转院转诊管理。城乡居民医保市级统筹，提升了我市乡居民医保统筹层次，由原来的县级统筹模式提升为市级统筹模式，参保人员由原来在县域内自主选择定点医疗机构就医扩大为在市域内自主选择定点医疗机构就医，有效促进医疗资源的合理利用和方便参保人员就近就医就诊，比照周边市州城乡居民医保市级统筹后实行市域内“一站式服务，一票制结算”的基本作法，《实施办法》规定:

1、市域内定点医疗机构就医，实行“一站式服务，一票制结算”。

县(市、区)参保患者到市级定点医疗机构(包括市直医疗机构和市区二级及以上民营医疗机构)住院，政策内医疗费用个人先自付5%。

2、市域外转诊，政策内医疗费用按下列规定个人先自付，余下部分再按城乡居民医保政策比例报销。

按规定办理了转诊备案登记手续的，政策内医疗费用个人先自付10%，非定点医疗机构转诊个人先自付20%。

未办理转诊备案登记手续的，政策内医疗费用个人先自付50%。

3、办理了异地居住备案手续的，异地发生的医疗费用按参保地三级医疗机构政策待遇执行;回参保地就医在本地定点医疗机构直接结算报销。

4、按照市、区一体化管理要求，市直居民，包括按咸政办发﹝2017﹞35号文件划归到咸安区管理的温泉办事处城镇居民(含咸安区管理的中小学校在校学生、在园幼儿)，在市直定点医疗机构就诊，视同县域内分级诊疗就诊管理。因市级定点医疗机构住院个人先比例自费部分，个人不承担，在市级统筹基金中列支。

经测算，上述市直参保居民在市级医疗机构年住院5484人次，医疗费用3978万元，年医保基金承担个人转诊费200万元左右。

(三)关于统一经办服务

根据《省实施意见》的原则规定，结合我市城乡居民医保工作实际以及市级统筹后的工作职能，《实施办法》主要从以下四个层次规定:

第一，市级经办机构负责全市城乡居民医保组织实施协调、业务指导监督、基金预算管理、经办工作流程和服务规范制定、数据统计分析、人员培训及政策宣传等工作;

第二，县(市、区)经办机构负责本辖区内城乡居民医保参保登记、基金年度预决算编制、经办业务管理、医保稽核、政策宣传等工作;

第三，乡镇(街道)政务服务中心医保服务窗口，承担本辖区内城乡居民医保政策宣传、组织参保登记、人员信息变更、逐步开展医疗费用零星报销业务等经办工作;

第四，社区做好城镇居民的参保缴费、信息采集等基层服务工作;行政村在乡镇的指导下，以村组为单位组织农村居民参保缴费、信息采集等基层服务工作。

(四)关于统一信息系统

按照国家和省统一的建设规范和标准，加快推进全市范围内统一联网，建立覆盖全市各级医保经办机构、乡镇、社区业务办理平台、定点医药机构信息网络平台，实现全市范围内参保居民就医“一站式”即时结算。

(五)关于统一基金管理

第一，统一基金核算管理。2020年10月1日起，2021年城乡居民医保基金实行统一征收，统一核算，全市各级税务部门征收的城乡居民医保费按规定及时全额缴入国库;2021年1月1日零时起，全市城乡居民医保实行统一医保信息系统，统一待遇支付标准，基金实行市级统收统支。

第二，统一基金账户管理。市财政部门设立统一的城乡居民医保基金财政专账，市本级和各县(市、区)医保经办机构分别设立基金支出户专账。市级统筹前各县(市、区)累计结余基金可暂存放在当地基金财政专账，由市统一管理和调度使用。

第三，完善基金预算管理制度。县(市、区)医保部门会同财政、税务部门，按照国家和省级预算编制管理要求，结合参保扩面和征缴任务，编制基金预决算草案，报同级人民政府批准后，上报市医保部门汇总。市医保局汇同市财政局、市税务局对各县(市、区)上报的年度预决算草案进行审核，以市为单位统一编制基金预决算，并经市政府审核批准后上报省。

第四，明确风险分担机制。一个预算年度内，各县(市、区)城乡居民医保基金收支出现缺口时，先由各县(市、区)统筹前历年累计结余基金进行弥补;弥补不足时，各县(市、区)完成年度收支计划的，由市级统筹累计基金进行弥补;市级统筹累计基金弥补不足的，由风险储备金弥补;风险储备金弥补不足的，由市县共同承担，其中，市级承担5%，各县(市、区)承担95%。

第五，市级统筹前结余基金管理。市级统筹前各地应对历年医保基金结余以及债务、欠费(含欠缴历年城乡居民大病保险市级统筹资金)等情况进行清理审计，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。各县(市、区)市级统筹前的债务和缺口，由当地政府负责化解。

第六，自2021年1月1日起，各县(市、区)2020年底城乡居民医保累计结余基金，由市统一管理和调度使用，如需动用，应严格按照文件规定向市医疗保障局和市财政局报批，任何单位或个人不得随意动用，否则将依法依规追究相关单位及其责任人的责任。