《咸宁市市直职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法》政策解读

一、起草背景

长期以来，市直职工基本医疗保险(以下简称市直职工医保)政策碎片化，为进一步加强和规范市直职工医保门诊慢特病管理，提高参保人员基本医疗门诊保障水平，促进基本医疗保险基金合理使用，市医疗保障局于2021年10月出台了《咸宁市市直职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法》(以下简称《管理办法》)。

二、主要内容

《管理办法》对市直门诊慢特病往年碎片化政策进行了统一梳理归纳，全文共二十一条，在病种管理、病种认定、支付范围、保障待遇、服务管理等方面提出了规范要求。新出台的市直职工医保门诊慢特病政策较原有政策进行完善调整。

(一)规范了病种名称和病种范围。将“糖尿病(综合症)”调整为“糖尿病(合并严重并发症)”;“高血压(极高危)”调整为“高血压(合并严重并发症);将“2型糖尿病”将调整为“糖尿病”;将“高血压2级”调整为“高血压病”;将“心脏(脑)介入支架(搭桥)术后”调整为“心脏(脑、大血管)介入支架(搭桥)术后”;将“萎缩性胃炎”调整为“慢性胃炎”。

(二)统一了病种待遇配额方式。统一I类、II类和III类病种配额方式，II类和III类病种待遇支付由“基金限额支付”方式调整为“医疗费用配额”方式。

(三)小幅提升职工II类和III类病种待遇。I类病种继续实行按按病情、病程和用药剂量核定配额标准。II类、III类病种年度医疗费用配额标准分别为3300元和2700元。II类、III类病种在职人员年基金支付标准分别增加275元、225元，退休人员基金支付标准分别增加440元、360元。

(四)增加了评审频次。继续实行门诊慢特病评审绿色通道机制，对申报资料齐全、临床诊断明确的病种，实行评审绿色通道，及时评审，符合评审标准的，办理门诊慢特病待遇资格登记手续，实时享受门诊慢特病待遇;专家集中评审频次由每季度一次调整为每月一次，每月15日受理申报资料，自受理之日起7个工作日出具评审结果。符合评审标准的，办理门诊慢特病待遇资格登记手续，次月开始享受门诊慢特病待遇。

(五)实施时间。《管理办法》自2022年1月1日起执行。

下一步，市医疗保障局还将结合本市实际及基金承受能力，逐步统一全市职工医保门诊慢性病病种范围，进一步开展调研和测算工作，合理设置门诊慢特病医保基金起付线、报销比例，更加细化病种年度支付限额和待遇享受期。通过制定更加科学、规范、细化的门诊慢特病政策，方便门诊慢特病患者就诊取药，保障医保基金安全使用，让惠民医保福满社会!