【文字解读】《咸宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

一、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。我市于2012年探索建立职工医保门诊统筹保障机制，对于减轻参保职工门诊医疗费用负担起到了积极作用，但受个人账户支付范围限制、门诊统筹年基金支付限额由低水平起步因素影响，也存在受益面不高、共济性不够，减负效果不明显等短板。此外，随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家人之间个人账户也不能共用，生病的不够用，健康的用不上。

为此，2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），决定将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。2022年5月，省人民政府办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），对这项改革提出具体工作要求。

按照工作部署，我市对标对表国家、省政策规定，认真梳理我市建立健全职工医保门诊共济保障机制事项，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，市人民政府办公室印发了《实施细则》。

二、职工医保门诊“共济”指的是什么？

职工医保基金分为两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用，普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”，减轻参保职工普通门诊负担；小共济就是家庭共济，对个人账户积累余额较多的，个人账户里的钱可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”。这里所指的家庭成员，主要是自己的配偶、父母、子女等。

三、建立职工门诊共济保障机制会带来哪些变化？

建立门诊共济保障机制的目的是为了更好的发挥医保基金使用效率，通过保障方式的转变，提高普通门诊保障水平。总结概括起来就是“一建立、一改进、一延伸、两扩大”。

“一建立”指的是建立普通门诊统筹，将常见病、多发病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销。改革后，我市职工医保普通门诊统筹报销政策发生如下变化：一是起付标准。由原来的100元，调整为在职职工400元，退休职工200元；二是报销比例。参保职工在一、二、三级医疗机构报销比例分别设为：在职职工80%、65%、50%，退休职工90%、75%、60%，各等级医疗机构支付比例间的差距提高到15%，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜；三是年基金最高支付限额。年基金支付限额由1000元提高到在职职工2000元，退休职工3500元。

“一改进”指的是改进个人账户计入办法。改革前，我市参保职工个人账户按照年缴费基数的一定比例划入：45岁以下在职人员按照2%划入，45岁以上在职人员按照2.5%划入，退休人员个人账户按4.6%划入。改革后，按照国家和省规定，在职人员个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按各市（州）2021年基本养老金平均水平的2.5%确定（我市为840元），调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

“一延伸”指的是延伸统筹基金结算到定点零售药店。参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入保障定点范围。

“两扩大”指的是：一是扩大个人账户使用范围。个人账户除了不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出外，可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用，可以用于按规定支付定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。还探索用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费；二是逐步扩大职工医保门诊慢特病的病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费用纳入统筹基金报销。

四、改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

改革后原个人账户历年结余仍归参保职工所有，按规定结转使用。个人账户的新计入普遍会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。一是共济保障。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用保险基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。四是保持总体待遇水平不变。个人账户划入金额减少后，普通门诊统筹年基金支付限额相应提升，个人账户和普通门诊统筹总体可报销金额较改革前略有增加。通过提高门诊统筹支付限额水平，有效确保参保职工改革前后门诊待遇水平不降低。

五、我的职工医保个人账户可以给家里人用吗？怎么用？

此次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：原来只能个人用，现在因个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付；在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；还可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不只可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。

六、门诊共济了，家里其他人是否可不参保?

家庭共济只限于个人账户。如果家庭中只有一个人买医保，其他未买医保的成员生病住院后，不能报销医疗费用，虽可以使用直系亲属的个人账户支付，但个人账户里的钱较少，不足以支付住院医疗费用，所以，每个人都要参保，减轻就医经济负担。

七、改革后，影响在药店使用医保买药吗？

这次改革也非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用：一是原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到药店了。参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。二是在药店原来个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，现在改革以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付。三是对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付。

八、改革后，我市职工门诊支付方式有哪些变化？

目前，我市参保职工门诊医疗费用主要通过个人账户、门诊慢特病和普通门诊统筹等三种方式进行保障，但设立了“个人账户-门诊慢特病-普通门诊统筹”的支付顺序，即个人账户使用完后才能进入门诊慢特病待遇支付，门诊慢特病使用完后再由普通门诊统筹支付。因门诊慢特病只能用于指定的病种，个人账户使用完后，如门诊慢特病待遇未使用完，其他疾病医疗费用只能由个人支付，影响个人享受普通门诊统筹待遇。改革后，我市进一步优化门诊医保支付方式，取消门诊保障待遇支付顺序，参保职工发生的门诊医疗费用可直接由个人账户进行支付，也可以先由门诊慢特病或普通门诊统筹等统筹基金按比例先行支付，再由个人账户对个人自付部分进行支付。个人账户、门诊慢特病或普通门诊统筹不足支付的，由个人现金支付。

九、对原关破改企业和困难企业退休人员有哪些安排？

2002年至2010年期间，为妥善解决原关破改企业和部分困难企业退休人员医疗保障问题，实行“一厂一策”改制，退休（含内退人员，下同）人员一次性缴费参加基本医疗保险，部分困难企业退休人员按每年缴费160元、200元、240元等标准参加基本医疗保险，后按签订的参保协议享受基本医疗保险待遇，但改制时医保待遇低于企业（单位）正常参保缴费退休人员。2010年后，随着国家医保政策调整，关破改企业和困难企业退休人员门诊统筹、门诊慢特病和住院医保待遇，已逐步调整提高到与企业正常参保退休人员待遇一致。但门诊个人账户因国家、省未出台相应调整政策，个人账户划入金额一直处于较低水平。

为充分保障原关破改企业和困难企业退休人员门诊医疗保障待遇水平，让这部分参保对象共享医保制度改革政策红利，进一步减轻门诊医疗费用负担，《实施细则》明确，原关闭、破产、改制和困难企业退休人员个人账户参照普通退休人员标准划入，以同步退休人员门诊待遇保障水平，增强制度公平性。

十、建立健全门诊共济保障机制对老年人有哪些保障？

提升门诊保障，健全保障机制时，提出普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付，退休职工普通门诊统筹支付比例较在职职工提高10个百分点。此外，这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，老年人受益程度会更大，受益面更广。参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。

十一、门诊共济保障机制什么时候实施？

按照工作任务计划，2023年1月1日起全面启动普通门诊统筹待遇调整和个人账户家庭共济使用。