【文字解读】《咸宁市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》政策解读

近日，市医疗保障局印发了《咸宁市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（咸医保发〔2022〕33号）（以下简称《管理办法》），从2023年1月1日开始，我市正式执行统一的基本医疗保险门诊慢特病政策。现将有关政策解读如下：

一、政策背景

中共中央国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，意见指出要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，为统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性。按照国家、省、市关于全面做实基本医疗保险市级统筹工作安排部署，以及《省医疗保障局关于统一规范基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称的通知》精神和要求，为推进全市基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇和管理政策统一，建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢特病管理，市医疗保障局在深入调研、广泛征求意见、不断修改完善的基础上，制定了《管理办法》。

二、主要内容

《管理办法》共分为9章、36条，包括总则、病种管理、资格认定、资格复评、支付范围、待遇保障、经办管理、监督管理、附则及6个附件。

第一章 总则，共4条。主要明确门诊慢特病管理政策依据、适用范围、基本原则和工作分工等内容。

第二章 病种管理，共2条。统一执行《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》规定的37个慢特病病种，本办法实施前原有的、不在本办法规范病种范围内的门诊慢特病病种予以终止执行，已认定人员继续享受原待遇，逐步进行清理规范，但不再增加新的人员。

第三章 资格认定，共6条。主要明确门诊慢特病病种认定标准、认定流程、统筹区内待遇资格互认等内容。

第四章 资格复评，共4条。主要明确门诊慢特病病种复评标准、复评流程等内容，复评期限和复评病种范围按照全省统一规定执行。

第五章 支付范围，共2条。主要明确门诊慢特病用药目录、诊疗项目和耗材等规定。

第六章 待遇保障，共4条。主要明确门诊慢特病病种的支付标准、保障水平、参照住院管理、待遇享受时间等内容。

第七章 经办管理，共8条。主要明确门诊慢特病的协议管理、结算方式、配额管理、服务规定、支付方式改革等内容。

第八章 监督管理，共4条。主要明确门诊慢特病的内部管理和基金监督等内容。

第九章 附则，共2条。主要明确解释权限及实施期限等内容。原各地制定的门诊慢特病管理办法同时废止。原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法施行后，国家、省有新规定的，依照其规定。

6个附件主要包括门诊慢特病的病种目录、准入标准、医疗费用配额标准和认定申请表等内容。

三、主要内容

（一）明确了门诊慢特病待遇保障的基本原则。基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，门诊慢特病待遇与我市经济社会发展相适应；以人为本、便民利民；定额控制、预算管理；统一管理、统筹协调，实行病种范围、准入标准、医疗待遇、费用结算、经办流程统一管理。

（二）明确各级医保部门职责。市医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，加强管理和监督。各县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区内的门诊慢特病服务管理和监督工作。市医保经办机构负责指导全市门诊慢特病经办服务管理工作，制定门诊慢特病具体业务流程、管理服务措施等。全市各级医保经办机构负责病种待遇资格认定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。

（三）明确病种范围和认定程序。一是明确病种范围，严格执行省定37个门诊慢特病病种，病种目录随省病种目录政策动态调整，各县（市、区）不得擅自调整病种目录范围。《管理办法》实施前我市各地原有的、不在本办法规范病种范围内的13个门诊慢特病病种，予以终止执行，不再增加新的人员。原待遇享受人员暂时保留资格按照规定享受待遇，逐步进行清理消化直至取消。二是明确认定流程。各县（市、区）医疗保障行政部门挑选副主任以上职称的医学专家组建专家库。医保经办机构随机抽取医学专家（每次不少于3人）依据准入标准实施认定。符合准入标准的，办理门诊慢特病待遇资格认定登记手续，自认定登记之日起享受相应病种的门诊慢特病保障待遇。三是简化申报认定材料。参保患者申报门诊慢特病待遇资格需提交《咸宁市基本医疗保险门诊慢特病待遇资格申请表》、近三年二级（含二级）以上医疗机构住院、门诊病历资料复印件（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或者手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，并由医院病案室审核盖章确认)等申报资料，无需再提供社保卡或者身份证复印件。四是明确资格复评程序。复评期限和复评病种范围按照全省统一规定执行，复评需提交医院诊断证明书及近期相关化验检查报告等病历资料。参保人员经复评和资格审核，对病情不再符合医保门诊慢特病基本条件和评审标准的，从确认的下个月起，停止门诊慢特病待遇。

（四）明确支付范围。一是严格执行省定医保“三个目录”，参保患者在定点医药机构发生的与纳入病种治疗相关的医疗费用（含本人所评定的慢特病病种必要检查、治疗和用药发生的符合医保“三个目录”内甲、乙类门诊费用），由医保基金按照规定支付。应由个人承担的先自付费用不纳入门诊慢特病支付范围（不包含异地转诊先自付费用）。二是超过核定病种范围的诊疗、药品等费用，基金不予支付。三是在非定点医药机构发生的费用，基金不予支付。

（五）明确待遇保障标准。一是门诊慢特病实行年度医疗费用配额管理，配额内自付合规医疗费用纳入大病保险（职工大额医疗费用补助）支付范围。二是参保患者门诊慢特病政策范围内费用不设起付标准，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，城乡居民医保按照60%比例，职工医保按照在职人员75%、退休人员80%比例支付。一个自然年度内，门诊慢特病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行基本医疗保险和大病保险（职工大额医疗费用补助）基金支付限额；三是同时取得多个门诊慢特病待遇资格的，按配额标准高的病种确定年度配额标准，并在此配额标准的基础上，再按其它慢特病病种（定额配额病种）配额标准的50%增加配额，配额病种不超过两个。同时取得多个非定额配额病种待遇资格的，最多按两个病种享受待遇，不再增加其他定额配额病种配额。四是对器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、重性精神病、血友病、耐药性结核病、脑瘫康复训练、儿童生长激素缺乏症注射生长激素、儿童孤独症康复训练等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院费用管理规定结算，不承担住院起付标准，以进一步提高保障待遇水平。

（六）规范门诊慢特病经办管理。一是门诊慢特病实行协议管理，直接联网结算。未能实现联网直接结算的，凭本人社会保障卡、门诊处方（或费用清单）和门诊费用票据原件，最迟于次年底前到参保地医保经办机构按照规定审核报销。参保人员当年度门诊慢特病医疗费用配额未使用完的部分不结转次年使用。跨年度结算门诊慢特病医疗费用的，由次年度门诊慢特病配额支付，但不予追加配额。二是参保人员在门诊慢特病定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医保医师开具的有效处方。病情稳定，处方用药不变的参保人员可凭当年处方复印件在定点零售药店购药。三是定点医药机构在诊疗或者售药前需核对参保人员身份，对门诊慢特病患者出具处方时，不得超参保人员门诊慢特病病种范围开药，非对应门诊慢特病病种范围用药另行开具处方。门诊慢特病定点医疗机构和定点零售药店应凭留存的参保门诊慢特病患者处方销售药品，并保存完整的销售台账备查，不得协助患者使用门诊慢特病支付类别结算非对应门诊慢特病病种药品。四是支持“互联网+”医疗处方流转，积极落实“长期处方”医保报销政策，对符合规定的“互联网+”医疗服务在线处方药费等纳入医保结算范围。鼓励各地创新门诊慢特病就医服务管理办法，探索开展门诊慢特病病种付费方式改革。

（七）加强基金监督管理。参保患者门诊慢特病待遇仅限本人就医使用，不得转借他人。不得冒用他人身份信息或伪造病历文书、不得使用虚假发票等手段骗取医疗保险基金。定点医药机构要完善内部管理制度，合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。做好《药品目录》内的药品供应，确保药品质量，严禁销售假药、劣药、过期药，切实为门诊慢特病患者提供优质便捷的服务。医保经办机构加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。

医保经办机构、定点医药机构、参保人员出现违反医疗保险政策规定的情形，依照有关法律、行政法规和《医疗保障基金使用监督管理条例》等，给予相应处理。

四、优化举措

（一）统一门诊慢特病病种目录，规范病种名称和编码。实现了职工医保和城乡居民医保门诊慢特病病种统一、全市统筹区域内门诊慢特病病种统一，全市医疗保障信息平台门诊慢特病病种名称和病种编码的统一。

（二）统一门诊慢特病认定标准，推行统筹区内资格互认。实现职工医保和城乡居民医保门诊慢特病认定标准统一、全市统筹区域内门诊慢特病认定标准统一。统一门诊慢特病认定标准后，参保对象在咸宁市统筹区内跨区域或者跨制度转移的，实行门诊慢特病待遇享受资格互认。

（三）统一门诊慢特病待遇标准，消除统筹区内待遇差异。统一了全市统筹区域内门诊慢特病病种的定额或限额标准，基本医疗保险门诊慢特病待遇分制度保障，全市统筹区域内同一险种参保患者享受同等的门诊慢特病待遇，消除了区域性待遇水平差异。取消按日、按月、按次确定门诊慢特病限额标准做法，病种限额标准按年度确定（按月缴费的参保职工根据缴费情况按月享受门诊慢特病待遇）。门诊慢特病配额病种数量统一扩大到两个，县（市、区）参保对象门诊慢特病待遇水平进一步提升。

（四）统一门诊慢特病管理机制，规范门诊慢特病用药管理。对门诊慢特病医疗费用结算流程、处方管理、就医购药以及监督管理提出了明确要求，鼓励各地、各定点医药机构各地创新门诊慢特病就医结算便民措施，为参保人员提供优质医疗服务。