【文字解读】《关于进一步加强全市基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》政策解读

一、出台背景

国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）要求完善门诊慢特病制度，根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。为此，省医疗保障局制定出台了《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号），要求建立全省统一的慢特病门诊保障制度，按照待遇和缴费相关原则实行分类保障，依据社保缴费基数的分档将17个市（州）分为三档，同一档内各统筹地区门诊慢性病最高支付限额相对持平。按照国务院、省政府决策部署和省医疗保障局工作要求，市医疗保障局在《咸宁市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（咸医保发〔2022〕33号）基础上，制定下发了《关于进一步加强全市基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》。

二、目的意义

按照全省统一的慢特病门诊保障制度要求，规范门诊慢性病、门诊特殊疾病基本病种，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇机制，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，提升人民生活品质。

三、主要内容

（一）优化门诊慢特病病种管理

1.明确决策权限。我市职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险（以下分别简称职工医保、城乡居民医保）执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》。即：基本医保门诊慢特病病种种类、复审期限、准入标准等政策由省医疗保障局在国家规定范围内制定，市医疗保障局按照有关规定制定贯彻落实的办法并负责组织落实。

2.明确病种分类。原省定37个门诊慢特病病种分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。其中门诊特殊疾病病种11个，门诊慢性病病种27个（慢性肾功能衰竭细分为慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭透析两个病种，慢性肾功能衰竭透析纳入门诊特殊疾病管理，慢性肾功能衰竭纳入门诊慢性病管理）。我市13个终止执行病种继续执行咸医保发〔2022〕33号文有关规定，逐步进行清理消化直至取消。

（二）调整门诊慢特病待遇水平

1.调整门诊慢特病病种待遇限额模式。将全市门诊慢特病病种待遇由医疗费用配额模式统一调整为基金限额模式。

2.严格执行全省门诊慢特病分类保障待遇标准。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额，按照待遇和缴费相关原则实行分类保障，全省依据社保缴费基数的分档将17个市（州）分为三档，同一档内各统筹地区门诊慢性病最高支付限额相对持平，我市执行第三档地区待遇标准。门诊慢性病各病种最高支付限额实行定额管理，基金支付限额标准在省第三档地区指导标准上下浮动比例不得超过5%。我市严格依据省局有关规定要求，按照“就高不就低”的核定原则，调整确定了我市门诊慢性病各病种年度基金支付限额标准。

3.延续执行我市门诊慢特病病种参照住院管理规定。器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、重性精神病、血友病、结核病、脑瘫康复训练、儿童生长激素缺乏症注射生长激素、儿童孤独症康复训练等8个病种在定点医疗机构治疗发生的门诊慢特病医疗费用参照住院费用管理规定结算，不承担住院起付标准。参照住院管理的门诊慢特病病种参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药，支付比例按照门诊慢特病病种统筹基金支付比例执行。

4.提高同时患多个门诊慢特病病种待遇水平。由原来最多只按两个病种享受待遇调整为“门诊特殊疾病累计按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，患一种门诊慢性病的按该病种最高限额标准执行，患多种门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，按照其他病种之中一个最高病种限额的50%增加支付限额”，即门诊慢特病病种最高配额病种数由2个增加至到理论上的13个（11个门诊特殊疾病和2个门诊慢性病）。

5.提高年度中途新增门诊慢特病待遇水平。年度新增门诊慢特病病种限额标准，由原来的“按照取得待遇资格后当年剩余月份配额”调整为“按照新增门诊慢特病病种全年限额标准执行”。

（三）规范门诊慢特病经办管理

1.延续执行绿色通道管理规定。对各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等门诊慢特病病种，可持二级及以上医疗机构临床诊断明确的相关资料到参保地医疗保障经办机构按规定予以备案，现场及时办结。

2.明确病种复审期限。复审病种范围和复审期限执行全省统一规定。复审流程与申请流程一致，复审资料原则上需提供近一年内的病历资料或检查资料。复审结果确定后，按照复审结果执行。终止执行病种暂不进行复审，逐步清理消化直至取消。2023年1月1日前取得门诊慢特病待遇享受资格的参保人员，复审时间自2023年1月1日起计算。2023年1月1日（含）后取得门诊慢特病待遇享受资格的参保人员，复审时间自系统登记认定时间起计算。

3.明确待遇资格互认原则。参保人员市内跨县域或跨险种正常转移接续参保关系时，自2023年1月1日咸医保发〔2022〕33号文实施之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认。参保人员省内跨市域或跨险种正常转移接续参保关系时，自2023年7月1日全省实施统一认定标准之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认。参保人员省外转移接续参保关系时，需按照咸医保发〔2022〕33号文规定的程序重新申报门诊慢特病待遇资格。本通知下发之前我市参保人员已取得门诊慢特病待遇资格的，不需要重新鉴定。

4.强化药品支付政策衔接。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

（四）强化门诊慢特病监督管理

1.严格评审管理。对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保人员，依法依规处理。

2.加强费用审核。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。

3.规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料2年备查，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

4.严查违规行为。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

四、执行时间

《通知》自发文之日起正式开始执行。发文之日至2023年12月31日为过渡期，过渡期内，门诊慢特病病种的最高支付限额暂维持不变，待2024年1月1日统一切换新标准。