关于十起违规使用医保基金典型案例的通报

按照2022年咸宁市“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治、定点医疗机构使用医保基金专项整治和不合理医疗检查专项治理工作安排，市医疗保障局、市卫健委、市市场监管局、市公安局抽调骨干力量，组成联合检查组，对全市定点医药机构实施“双随机、一公开”市级抽查复查。结合部门联合抽查复查和全覆盖检查情况，现将检查发现的10家定点医药机构违规使用医保基金典型案例予以通报如下。

一、咸宁妙济九重锦中医医院违规使用医保基金案

经查，咸宁妙济九重锦中医医院存在多计费用、超标准收费、超限制用药、过度检查、过度治疗、无医嘱收费、无记录收费、无报告单收费等违规行为，涉及违规医保基金22431.98元。咸安区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令咸宁妙济九重锦中医医院整改违规行为，退回违规医保基金22431.98元，并处罚款33647.97元。

二、嘉鱼县潘家湾镇卫生院违规使用医保基金案

经查，嘉鱼县潘家湾镇卫生院存在串换项目、无适应症用药、虚计收费等违规行为，涉及违规医保基金4852.58元。嘉鱼县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令嘉鱼县潘家湾镇卫生院退回违规医保基金4852.58元，并处罚款9705.16元。

三、嘉鱼县民惠药房违规使用医保基金案

经查，嘉鱼县民惠药房存在虚构医药服务项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规行为，涉及违规医保基金34426元。嘉鱼县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条相关规定，责令嘉鱼县民惠药房退回违规医保基金34426元，处以罚款103278元，暂停1年涉及医疗保障基金使用的医药服务，并将案件线索移送公安机关。

四、赤壁市神山镇卫生院违规使用医保基金案

经查，赤壁市神山镇卫生院存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费等违规行为，涉及违规医保基金10540.42元。赤壁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令赤壁市神山镇卫生院立即整改，退回违规医保基金10540.42元，并处罚款21080.84元。

五、赤壁市黄盖湖卫生院违规使用医保基金案

经查，赤壁市黄盖湖卫生院存在挂床住院、重复收费等违规行为，涉及违规医保基金5007.00元。赤壁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令赤壁市黄盖湖卫生院立即整改，退回违规医保基金5007.00元，并处罚款10014.00元。

六、通城县中医医院违规使用医保基金案

经查，通城县中医医院存在重复收费、过度检查、串换项目收费、超医保支付范围结算医保基金、过度诊疗、未按规定保管药品和医用耗材出入库记录资料等违规行为，涉及违规医保基金84548元。通城县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条相关规定，责定通城县中医医院退回违规使用的医保基金84548元，处以1.5倍罚款，对未按规定保管药品和医用耗材出入库记录资料的行为罚款2.5万元，并将相关违规问题线索移送卫健、纪检监察部门。

七、崇阳县康福医院违规使用医保基金案

经查，崇阳县康福医院存在重复收费、超标准收费、串换项目、过度检查、过度诊疗、购销存管理不规范、骨科高值耗材标识不符、超限制条件使用并报销限制类药品、超范围结算门诊慢性病费用等违规问题，涉及违规医保基金563214.21元。崇阳县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，医保局责令当事人立即改正违规行为，退回违规使用的医保基金563214.21元，并作出罚款563214.21元的行政处罚。

八、崇阳县妇幼保健院违规使用医保基金案

经查，崇阳县妇幼保健院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、过度检查、超标准收费、购销存管理不规范、超限制条件使用并报销限制类药品等违规行为，涉及违规医保基金54008.56元。崇阳县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令当事人立即改正违规行为，退回违规使用的医保基金54008.56元，并处罚款54008.56元。

九、通山县通羊镇卫生院违规使用医保基金案

经查，通山县通羊镇卫生院存在不合理医疗、串换项目收费、超物价标准收费、超限制范围报销限制药品费用等违规行为，涉及违规医保基金28697.06元。通山县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令当事人退回违规使用的医保基金28697.06元，并处罚款57394.12元。

十、通山县黄沙铺卫生院违规使用医保基金案

经查，通山县黄沙铺镇卫生院存在不合理医疗、超物价标准收费、项目对应错误、超限制范围报销限制药品费用等违规行为，涉及违规医保基金27890.24元。通山县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令当事人退回违规使用的医保基金27890.24元，并处罚款55780.48元。

医保基金是国家为保障参保人员基本医疗，专款专用、风险共担、利国利民的专项基金。欺诈骗取医保基金行为严重扰乱医疗保障基金运行秩序，侵害人民群众医疗保障切身利益。咸宁市医疗保障系统和相关部门将继续深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续保持医疗保障基金监管高压态势，以零容忍态度严打欺诈骗保行为。欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报，举报必查，查实后从重从严从快处理，并将按照相关规定给予奖励。举报热线：0715－8182980。