欺诈骗取医保基金典型案例 （2026年第1期）

近期，全市医保部门在监督检查和大数据筛查中发现，部分医药机构和参保企业个人通过虚假住院、虚构医药服务行为、非法购进并销售医保支付的回流药品、骗取生育保险津贴等方式骗取医保基金。现将4起典型案例公布如下：

一、咸宁康元骨科医院骗取医保基金案。该院在医保基金使用和管理上存在违规情形，具体为：一是涉嫌虚构医疗服务，该院在未聘请具备中医执业资质医务人员、相关耗材未开封使用的情况下，系统虚构“小针刀”治疗并结算150人次；二是涉嫌虚假住院，检查发现该院多个科室登记在院患者数量远超实际开放床位数；三是涉嫌虚计多计医疗费用，该院在开展“颈椎病推拿治疗”等多项中医康复治疗时，普遍对同一患者同一天同一部位重复计费且实际未开展相关诊疗，共涉及颈椎、腰椎、肩周炎、膝关节、急性腰扭伤等推拿治疗项目虚记7,921次。四是涉嫌诱导住院，该院于2025年3月至6月期间，以“费用包干”“患者不出钱”等形式，诱导177人次住院。五是违规出租科室，无资质开展医疗服务。该院于2025年6月将院内科室违规出租给无相应医疗服务资质人员，并以该院名义为其实施的诊疗行为进行医保结算，从中收取管理费及分成。2025年9月4日，咸宁市医疗保障局依法将该案件移送公安机关，并同步解除该院医保服务协议。

二、咸宁高新黑曼巴勇士篮球俱乐部涉嫌骗取生育保险待遇案。咸安区医保服务中心在生育保险待遇审核工作中发现，咸宁高新区黑曼巴勇士篮球俱乐部多名职工短期缴费享受生育待遇，并涉嫌通过挂靠单位参保的情形骗取生育津贴情形。经核查，该单位长期停业且无实际经营，所有员工均为女性，多在孕期入职，未签订劳动合同、无工资发放及工作痕迹；单位仅为员工选择性参加职工医保，未缴纳养老保险。近两年存在三名员工短期参保、领取生育津贴后立即停保的情况（涉及生育津贴79800元），且现有2名在职不在岗职工（短期参加生育保险）正在申报生育津贴，因上述异常情况已被暂停审核。2025年11月26日，咸安区医疗保障局依法将该案件移送公安机关。

三、崇阳天城桃溪药店非法购销医保支付的回流药品案。根据国家医保局下发追溯码疑点线索，查实该药店存在非法购销医保支付的回流药品行为。如该店2025年3月18日11：03时销售给患者黄某的血脂康胶囊（药品追溯码：81013232304110025000），通过国家医保药品追溯码查询系统可见该药品已于2025年3月9日12：11时在福建省福州市售出并报销。检查人员在该药店现场查获类似情形“回流药”药品65盒，药店均无法提供药品购进发票及随货同行单。崇阳县医疗保障局依法解除该药店医保服务协议并同步移送市场监管部门。

四、参保人陈某利用享受医保待遇机会倒卖药品案。经查实，我市参保患者陈某利用其享受医疗保障待遇机会，将本人未吃完的来特莫韦片1盒（销售价11760元，医保报销10745.7元）通过网络平台找到外省需要购药的患者高某，私下约定以5300元/盒价格将上述药品转卖至高某（顺丰到付），后因其他原因交易未完成。2026年1月21日，陈某主动将涉案医保基金10745.7元退回医保基金专户。2026年1月23日，咸宁市医疗保障局依法将该案件移送公安机关。

打击欺诈骗保行为，守护好老百姓“看病钱、救命钱”，医保部门始终保持“零容忍”。一经查实，将坚决从严从重惩处。咸宁市打击欺诈骗保举报电话：0715-8182980。

（打击欺诈骗保“码上举报”）