咸宁市“综合查一次”联合检查合规标准

咸宁市定点医药机构医疗保障基金使用“综合查一次”联合检查合规标准

（发起部门：市医疗保障局，联合检查部门：市卫生健康委员会、市市场监督管理局）

定点医药机构应当遵守《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）等法律法规及服务协议，规范使用医保基金，合理提供医药服务。为推进跨部门“综合查一次”改革，实现“进一次门、查多项事”，提升监管效能，减轻机构负担，制定本联合检查合规标准。

（一）基金使用与诊疗服务合规

1.禁止欺诈骗保行为：严禁任何形式的欺诈骗取医疗保障基金支出行为。

2.诊疗服务真实性：提供的医药服务、产生的医疗费用必须真实、合法。严禁虚构医药服务项目，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据或电子数据等信息。

3.诊疗服务合理性：提供的诊疗服务应符合疾病诊疗指南和规范，严禁过度检查、过度治疗、过度用药等不合理增加医疗费用和基金支出的行为。

4.收费合规性：严格执行国家、省、市制定的医药服务价格政策，按照规定项目和标准收费。严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换医疗服务项目或药品耗材进行结算。

5.就医与实名制管理：严禁诱导、协助他人冒名就医或者虚假住院、挂床住院。定点零售药店应严格执行实名制购药管理规定，核对参保人员有效身份凭证。

6.支付资格管理：定点医疗机构应做好医保医师、药师等相关人员的信息维护和动态更新，配合医保部门落实“驾照式”记分管理制度。

（二）药品与医用耗材管理合规

1.购销渠道合法：药品、医用耗材必须从具备合法资质的单位购进，并建立完整的“进、销、存”台账。严禁通过非法渠道采购“回流药”并进行二次销售。

2.集中采购与追溯码应用：按规定参加药品和医用耗材集中采购。严格执行“无码不采”、“无码不付”要求，按规定应用药品追溯码。

3.药品质量与储存安全：保证药品质量符合国家规定，并按说明书标明的条件储存药品。严禁销售假冒、伪劣、过期药品。

4.分类管理：严格执行处方药与非处方药分类管理规定，凭处方销售处方药。

5.禁止串换项目：严禁将医保基金不予支付的药品、医疗器械、医用材料、诊疗项目或其它商品，串换为医保目录内项目进行医保结算。

（三）价格与信息管理合规

1.价格公示与执行：严格执行明码标价规定，在经营场所显著位置公示医疗服务、药品及医用耗材价格。严禁哄抬价格、价格欺诈等违法行为。

2.广告发布合规：药品、医疗器械广告的发布必须经过审查，内容应当真实、合法，不得含有虚假或引人误解的内容。

3.信息系统对接：定点医药机构的医药管理信息系统应稳定、有效接入医保信息平台，确保数据传送的完整性、准确性和及时性。

4.电子处方流转：定点医疗机构应按规定落实处方外配管理。配备“双通道”药品的定点零售药店，应通过医保电子处方中心流转处方。

5.数据安全与真实：确保向医保部门传输的医保结算数据及相关资料真实、准确、完整。严禁篡改、破坏或泄露相关数据。

（四）内部管理与社会义务合规

1.内部管理制度：应建立与医保基金使用相关的内部管理制度，包括财务、统计、医保服务和质量安全等制度，并配备专（兼）职管理人员。

2.政策辅导期义务：新纳入的定点医疗机构在政策辅导期内，应主动接受医保部门的指导，规范运营。

3.配合检查义务：应配合医疗保障等行政部门的监督检查，如实提供相关材料、数据，不得拒绝、阻碍或谎报、瞒报。

4.禁止利益输送：严禁诱导、协助参保人员空刷医保凭证套取现金、礼品，或参与倒卖医保药品等违法违规活动。

5.服务范围限制：定点零售药店不得为非定点机构、中止协议期间的定点机构进行医保费用结算。