《咸宁市深化医疗保障制度改革实施方案》问答解读

问：为什么要深化医疗保障制度改革？

答：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大民生工程。习近平总书记指出，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。党的十九大报告明确提出，要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。党的十九届五中全会提出“多层次社会保障体系更加健全，卫生健康体系更加完善”。习近平总书记和党中央对医疗保障工作指示精神，既指明了医疗保障制度的基本定位和改革的出发点、落脚点，也给医保工作提出了更高的任务要求。

多年来，咸宁市委、市政府高度重视医疗保障工作，始终把改革完善医疗保障制度、维护人民健康福祉作为重要任务来抓。我市自2009年以来，医疗保障改革持续推进，取得了显著成效，经过多年的发展，我市逐步建成了以职工基本医疗保险（含职工生育保险）、城乡居民基本医疗保险为主体和医疗救助托底的全民医保体系，为全市人民提供安全坚实的医疗保障。目前，全市基本医疗保险参保人数264万余人（其中，职工参保28万余人，居民参保　236万余人），参保率达到96％以上，参保人群覆盖面不断扩大，医保基金收支规模和累计结存稳步增长，总体上已基本解决了人民群众“病有所医”的问题，正在向着“病有良医”的新目标发展。但随着人民群众对健康福祉的需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，新机遇、新挑战交织，旧问题、新风险叠加，制度碎片化、保障有短板、监管不完善、改革不协同、基础不牢固等情况依然存在。如何有效解决这些问题，清除医疗保障事业发展中的障碍，更好地服务健康咸宁建设，是我们目前需要重点研究的问题，继续深化医疗保障制度改革将作为我市医疗保障事业未来10年发展的核心任务。

问：深化医疗保障制度改革的目标是什么？

答：到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，更好地保障病有所医。

问：《实施方案》有哪些重点任务？

答：《实施方案》共23项重点任务，分完善待遇保障机制、健全筹资运行机制　、完善医保支付机制、健全基金监管机制、协同医药服务供给侧改革、优化公共管理服务六部分主体内容，具体任务为：完善基本医疗保险制度、落实医疗保障待遇清单制度、健全统一规范的医疗救助制度、完善重大疫情医疗救治费用保障机制、促进多层次医疗保障体系发展、完善筹资分担和调整机制、巩固提高统筹层次、加强基金预算管理和风险预警、加强医保目录管理、完善医保协议管理、推行以DIP为重点的多元复合支付方式改革、深化武咸同城医疗保障协同发展、完善医保基金监管体制、创新基金监管方式、依法打击欺诈骗保行为、常态化制度化实施药品耗材集中带量采购、深化医药服务价格改革、增强医药服务可及性、促进医疗服务能力提升、推进医保标准化和信息化建设、实施医保公共服务标准化工程、加强经办能力建设、持续推进医保治理创新。

问：我市深化医疗保障制度改革有哪些特色？

答：我市全面对表对标国家和省定目标任务，同时基于咸宁实际，坚持问题导向，主要有三个方面特色：一是对职工医保待遇进行适度调整。我市职工医保统筹基金累计结存可支付月数24.4个月，高于全省平均可支付月数13.2个月，结存过多不利于基金使用效率，省委巡视组要求对此进行整改，因此优化职工医保基金内部结构，适度调整职工医保待遇十分必要；二是建立更加精细的以DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）为主的多元复合式医保支付方式改革，以解决现行医疗服务按项目付费出现的重复收费、拆解项目收费、过度医疗等问题，有效控制医疗费用不合理增长，缓解人民群众看病贵难题；三是优化医疗保障公共服务。深化“放管服”改革，优化营商环境，建设一批高质量医疗保障管理服务标准化窗口，按照“高效办成一件事”的要求，探索推进“一窗通办”综合柜员制，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实提升人民群众对医保经办服务的体验感和满意度。

问：如何推进武咸同城医疗保障协同发展？

答：实现武咸同城民生同保是我市重点改革任务之一。我市将在1＋8武汉城市圈内全面跟进落实医保定点互认、医疗费用异地报销、检查检验结果互认，积极推进我市医疗机构纳入异地医保定点范围，并稳妥推进全国异地就医门诊费用直接结算试点，让参保人异地就医更加省事省心。

问：对突发重大疫情期间医疗救治保障提出了哪些针对性的制度安排？

答：《实施方案》全面总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法，就完善重大疫情医疗救治费用保障机制专门提出了制度性安排：一是在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后结算，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。二是统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，合理划分责任边界，实现有效衔接。

问：如何推进药械招采制度改革，以缓解药品耗材价格虚高问题？

答：2020年以来，我市药械集中带量采购成效明显，先后组织全市144家公立医疗机构参加了20批次国家、省级药械集中采购，阿卡波糖、二甲双胍等237种常用药品价格降幅达到54％，心脏支架从之前14000元均价降至最高700元，市中心医院心脏搭桥手术量从2020年476台升至今年1500余台，全市集采降价药品采购量达到4722.41万片，价格不断降低，可及性不断提高，2021年已直接减轻我市人民群众医疗负担6200余万元。

《实施方案》提出将常态化、制度化推进集中带量采购制度，坚持招采合一、量价挂钩，落实国家、省组织药品、医用耗材集中带量采购和使用制度，构建竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。公立医疗机构所需药品和医用耗材应按要求从省级平台采购，原则上不得线下采购。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，推进并规范医保基金与医药企业直接结算。完善与集中采购相配套的激励约束机制，落实集中采购医保资金结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用，鼓励社会主办的医疗机构、药店参与集中招标采购。