关于执行2023年DIP清算结果的通知

各县（市、区）医疗保障局，局属各单位，全市各医保定点医疗机构：

根据《省医疗保障局办公室关于做好2023年度定点医药机构医保基金清算工作的通知》和2023年度DIP清算工作安排，市医保局通过调取省医保信息平台2021年1月1日-2023年12月31日各定点医疗机构医保结算清单数据，经数据质控、年度病种分值目录库编制、非DIP病例剔除、特病单议、双通道“单独支付”药品补偿、单/双侧手术补偿、中医特色支付加成、年度考核等规定程序，全面完成了2023年度DIP清算工作。经研究，现就DIP清算结果通知如下，请各地严格遵照执行。

一、整体清算情况

2023年，我市开展住院业务的医保定点医疗机构共154家，参与DIP清算的医疗机构142家（咸宁七彩梦康复医院、通城燕舞血液透析中心等12家医疗机构因属于精神疾病、血液透析专科医院未纳入DIP清算）。参与DIP清算的医疗机构中，一级医疗机构102家、二级医疗机构36家、三级医疗机构4家。142家医疗机构共结算病例数464663例，三轮质控后错误病例295例，整体病例合格率为99.94%。合格病例入组率100%。

纳入DIP清算的医疗机构中，共有85家医疗机构较DIP改革前获得结余（DIP付费金额高于按项目付费金额，即支付率超过100%）。支付率在90%以下的医疗机构18家（其中支付率低于80%的医疗机构仅7家），改革整体较为平稳。

纳入DIP结算病例医疗总费用为235392.29万元，医保实际记账金额为144578.20万元，DIP清算金额为144960.81万元。根据2023年度清算方案，我局对支付率超过120%的医疗机构按120%的最高支付率支付，累计共有22家医疗机构支付率超过120%，超出120%部分合计金额388.50万元（返回医保基金）。扣除超过120%部分金额后，2023年实际DIP应拨付金额为144572.32万元，DIP全市整体支付率为99.99%。

未纳入DIP清算的病例共48458例（含新冠感染救治、精神类疾病、血液透析、儿保康复四类），实际发生总金额为54110.51万元，医保记账金额为35900.94万元，此项费用全部据实结算。

二、清算情况分析

（一）按参保类型区分

2023年，职工医保住院病例汇总总分值62904309.26分，点值9.2632元；居民医保住院病例汇总总分值234495131.37分，点值7.5697元。具体结算情况如下：

（二）按医疗机构等级区分

三级医疗机构整体支付率为104.06%，二级医疗机构整体支付率为98.63%，一级医疗机构整体支付率为100.05%。

（三）按病种分类区分

分值稳定性病种（核心＋基层＋中医优势+特病单议）结算率为105.73%，优于分值调整型病种（综合＋偏差病例）结算率87.76%，符合国家DIP技术规范要求。

（四）按医疗机构清算明细区分

全市三级医疗机构平均支付率为104.06%，高于平均支付率的三级医疗机构有2家。二级医疗机构平均支付率为98.63%，高于平均水平的二级医疗机构有24家，一级医疗机构平均支付率为100.05%，高于平均水平的一级医疗机构有63家。

在结算率低于100%的医疗机构中，结算率在90%以上至100%以下的有47家；结算率在80%以上至90%以下的有11家，结算率在80%以下的有7家。

（五）中医特色支付政策应用

根据全省中医特色支付方式改革试点建设要求，我局将中医优势病种、中医床日病种政策应用在2023年清算中，并组织中医专家对申报病例进行了集中复审。其中赤壁华舟护理院、赤壁市车埠镇卫生院、赤壁市陆水湖办事处社区卫生服务中心、赤壁市蒲圻办事处凤凰山社区卫生服务中心、赤壁市新店镇卫生院、赤壁市余家桥乡卫生院、赤壁市中伙铺镇卫生院、湖北省赤壁市妇幼保健院、嘉鱼县鱼岳社区卫生服务中心（鱼岳镇妇幼保健计划生育服务站）9家医疗机构主动放弃资格，通城县中医医院、通山县中医医院、咸宁红济中医医院、咸宁镇济堂中医医院、赤壁德和医院5家医疗机构经评审被取消中医特色政策享受资格，最终19家医疗机构通过评审，入组病例较中医改革前多结算736.65万元。其中中医优势病种入组病例支付比上升13.54%，中医床日病种入组病例支付比上升30.56%。

三、有关要求

（一）提高认识，扎实完成改革目标

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善，不断提高基金使用效率的必然要求。2024年是我市实行DIP支付方式改革的第三年，也是“三年行动计划”的收关之年、关键之年。各地各单位要充分认识支付方式改革在提升医院精细化管理水平、提高医保基金使用效能上的重要作用，充分看清支付方式改革在减轻患者医疗费用负担上的突出作用和绝大多数医疗机构改革下受益的客观事实，真正转变粗放型、规模型的发展模式，更好地明确自身定位、立足咸宁本地医疗需求、提升医疗服务效能，用疗效赢得口碑，用口碑留住患者，真实、客观、科学对待DIP年度清算结果，轻装上阵、相向而行，不断完善沟通协商机制，共同优化DIP付费政策，切实完成统筹地区、医疗机构、医保基金、病种（病组）“四个全覆盖”改革目标。对改革中出现的新情况、新问题，及时进行反馈。

（二）严格执行，迅速完成清算拨付

根据医保基金清算工作要求，各地医保经办机构应于今年4月30日前全面完成2023年度医保基金清算工作。各地要高度重视，加快清算工作进度，仔细对照2023年前三季度DIP预结算资金给付和基金监管违规扣减情况，做好医保基金对账、拨付及扣减工作，不得增减质保金比例、拖欠医疗机构合理账款。费用拨付工作应于4月30日前完成。此项工作完成情况将继续纳入2024年度全市医保系统绩效评估，对执行不到位的一票否决。

（三）提质增效，不断优化配套制度

2023年度DIP清算，市医保局对经三轮数据质控后仍未上传（不合格）医保结算清单的295份病例全部不予结算，并将CMI（病例组合指数）、二次住院率、个人负担占比等14项指标全部纳入年度考核范围，各医疗机构要以此次结算为契机，主动学习咸宁市中心医院、崇阳县中医院、咸安区汀泗中心卫生院等医疗机构改革成功经验，不断提升医疗医技水平、合理控制医疗费用，抓实医保结算清单数据质控，在获得更多盈余激励的同时减轻人民群众医疗负担。市医保部门也将结合本年度清算中医疗机构多方诉求，密集开展调研，不断完善病组（病种）、权重（分值）和系数核心要素动态调整机制，合理调整精神类疾病、中医（康复）床日付费等病种付费模式，探索建立创新技术、特色疗法付费和医保结算清单质控体系，共同推动支付改革行稳致远。

（四）强化监管、高效应对改革新局面

我市实行DIP付费后，医疗机构使用医保基金的方式由“按项目付费”转变为“按病种分组”打包结算，原来按项目付费下的“重复收费”、“小病大治”等问题将得到有效遏制，但也可能出现高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足等新违规新情况。特别是DIP付费后个别医疗机构已出现住院人次、医疗费用超常态上升等实际情况，市局也将通过DIP智能监控定期推送高套违规线索。各级医保部门要迅速将监管思路转变到违规问题审核监管上来，针对个别医疗费用涨幅明显过快、结算支付率明显过高、存在违规骗保嫌疑的医疗机构组织专项检查，用好协议履约考核评价和DIP年度考核评价机制，引导医疗机构提高费用合规性管理意识，切实有效维护医保基金安全。

咸宁市医疗保障局     

2024年4月18日