咸宁市医疗保障局关于面向社会公开聘请 医疗保障基金社会监督员的公告

咸宁市医疗保障基金社会监督员报名表.docx

为切实保障医疗保障基金安全，加大对欺诈骗保行为的打击力度，鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，现面向社会公开聘请咸宁市医疗保障基金社会监督员，具体内容公告如下：

一、选聘范围

咸宁市医疗保障基金社会监督员从咸宁市行政区域内的政府有关部门、社会团体、新闻机构、用人单位等相关组织以及人大代表、政协委员、专家学者等社会各界人士中产生。

二、选聘条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，热心参与公益事业。

（二）有较强的社会责任心和正义感及观察分析问题的能力。

（三）支持我市医疗保障事业，有一定的时间开展医疗保障监督及相关工作。

三、选聘程序

（一）报名。从即日起至2019年8月20日，凡自愿成为我市医疗保障基金社会监督员的人士可填写《咸宁市医疗保障基金社会监督员报名表》（见附件），将报名表电子版发送至邮箱279862620@qq.com，或邮寄到咸宁市长安大道286号咸宁市医疗保障局606室。

（二）遴选。市医疗保障局会同医疗保险经办机构对申请人进行资格审核，确定选聘人员名单。

（三）公示。对拟聘任名单进行公示。

（四）聘任。对已确定的登记备案人员，由市医疗保障局举行集中聘任仪式，颁发聘书及《咸宁市医疗保障基金社会监督检查证》。

（五）培训。市医疗保障局对社会监督员进行医疗保障政策集中培训。

四、工作职责

（一）向医疗保障部门反映定点医药机构和参保人员的建议意见；

（二）客观评价医保经办机构及定点医药机构的服务质量和工作效率；

（三）参与对定点医药机构及其工作人员医疗、售药等医保服务行为的日常稽核；

（四）参与医疗保障部门组织或自行开展对定点医疗机构和定点药店的明察暗访等工作，并向医疗保障部门举报欺诈骗取医疗保障基金的行为和线索；

（五）参与对定点医药机构的监督检查和考核；
　　（六）监督和稽查定点医药机构、参保人员和医疗保障经办机构及工作人员违反医疗保险相关政策规定的行为。

五、监督方式

（一）社会监督员以明察暗访的形式对定点医药机构和参保人员及医疗保障经办机构进行监督；
　　（二）医疗保障经办机构根据工作需要邀请社会监督员参加统一组织的检查、考核和暗访活动。

六、监督内容

社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金的行为进行监督，主要包括：

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

七、其他事项

（一）社会监督员聘期为两年，聘任期内，如有违纪违规，或有其他不适宜继续担任社会监督员情形的，自动解聘。

（二）社会监督员发现涉及医疗保障领域违法违规问题、线索向医疗保障部门移交，经查属实的，市医疗保障局根据国家、省、市举报奖励相关文件精神给予举报奖励。

咨询联系人：朱敏    联系电话：0715-8182980

地址：咸宁市长安大道286号606室

咸宁市医疗保障局

2019年8月9日