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咸宁市市直城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准及申请表

来源:咸宁市医疗保障局 时间:2021-08-19

根据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求,在医疗机构已确诊的基础上,评审专家和医疗保障部门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。

门诊特殊慢性病准入标准(一类病种、20个病种)

一、恶性肿瘤门诊放化疗

有明确的组织学或细胞学病理诊断;或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

二、慢性肾衰竭(尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期)

(一)尿毒症期。符合慢性肾脏疾病的标准,具备下列情况之一者:

1.肾小球滤过虑GFR 20ml/min以下,血肌酐Scr超过451umoI/L。血尿素氮BUN>20mmoI/L。

2.肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡,须透析治疗。2.肾功能不全期

(二)肾功能衰竭期

当内生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下,BUN水平高于17.9~21.4mmol/L(50~60mg/dl),Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上,病人出现贫血,血磷水平上升,血钙下降,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等。

(三)肾功能不全期。肾功能衰竭期肾小球滤过率(GFR)<正常值50%以下,血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上,血尿素氮(BUN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),病人有乏力,食欲不振,夜尿多,轻度贫血等症状。

三、器官移植术后门诊抗排异治疗

有器官移植手术史,术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。

四、系统性红斑狼疮

以下11条诊断标准,符合其中四项或四项以上者:

1.颊部红斑 固定红斑,扁平或隆起,在两颧突出部位。

2.盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3.光过敏 对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。

4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。

5.关节炎 非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。

6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎。

7.肾脏病变 尿蛋白>0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。

8.精神病史 癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢絮乱。

9.血液学疾病 溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。

10.免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。

11.抗核抗体 在任何时候和末用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>1:320。

五、糖尿病(综合症)

糖尿病诊断明确,检查、治疗资料齐全,出现以下2项临床表现者:

1.肾脏并发症须具备两条:①蛋白尿>0.5g/24h,②血清肌酐>177umoI/L。

2.眼并发症须具备两条:①眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变,②眼底荧光血管造影检查证实。

3.糖尿病足。

4.糖尿病合并心脏严重损害。

5.并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

六、再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状,同时具备以下四项条件者:

1.血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比<0.01,淋巴细胞比例增高。

2.骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低,粒系及红系细胞减少,巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多。

3.除外引起全血细胞减少的其他疾病。

4.提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

七、高血压(极高危)

高血压合并严重并发症,满足下列条件之一的:

①存在蛋白尿、血肌酐升高达到170umoI/L以上,血肌酐病史达到三个月以上的;②有心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建,心力衰竭);③脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高>133umoI/L,临床蛋白尿>300mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层)。

八、重性精神病

同时具备以下三项条件者:

1.有重性精神疾病史及近期治疗资料。

2.符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。

3.二级以上专科医院或精神科医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治疗

慢性重度肝炎、重症肝炎出院后符合抗病毒治疗条件,需要在门诊继续治疗。

肝病临床分度标准:

项目

ALT和/或AST(IU/L)

≤正常3倍

>正常3倍

>正常3倍

胆红素(Bil)(umol/L)

≤正常2倍

>正常2倍-正常5倍

>正常5倍

白蛋白(A)(g/L)

≥35

<35->32

≤32

A/G

≥1.4

<1.4->1.0

≤1.0

电泳γ-球蛋白(γ-EP)(%)

≤21

>21-<26

≥26

凝血酶原活动度(PTA)(%)

>70

70-60

<60->40

胆碱酯酶(CHE)(U/L)

>5400

≤5400->4500

≤4500

十、肝硬化

根据肝功能Child-Pugh改良分级法,达到B、C两级者。

Child-pugh分级

临床生化指标

1分

2分

3分

肝性脑病(级)

1-2

3-4

腹 水

轻度

中、重度

总胆红素(umol/L)

<34

34-51

>51

白蛋白(g/L)

>35

28-35

<28

凝血酶原时间延长(秒)

<4

4-6

>6

如果是PBC(原发性胆汁性肝硬化)或PSC(原发性硬化性胆管炎):

总胆红素(umol/L):17-68为1分,68-170为2分,>170为3分;

一般分级:A级:5-6分; B级:7-9分;C级:≥10分。

十一、血友病

同时具备以下三项条件者:

1.关节、肌肉、深部组织出血,可呈自发性,或发生于轻度外伤、小手术后,易引起血肿及关节畸形。

2.实验室检查:①CT正常或延长;②APTT延长,PCT正常或缩短,STGT多异常;③TGT异常,并能被钡吸附正常血浆纠正;④FVII或FIX缺乏。

3.提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

十二、帕金森病

同时具备以下二项条件者:

1.有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。

2.排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症,并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

十三、帕金森综合症

同时具备以下二项条件者:

1.有明确的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或由弥散性路易体病(DLBD)、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)等其它神经变性疾病。

2.有类似的帕金森病临床表现。

十四、类风湿关节炎

符合以下七项临床表现中四项者:

1.关节内或周围晨僵持续至少1小时(至少持续六周)。

2.关节肿痛,至少同时有3个关节区软组织肿或积液。

3.腕、掌指、近端指间关节区中,至少1个关节区肿胀。

4.对称性、持续性关节炎(至少持续六周)。

5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。

6.血清学检查至少具备一项:①血清RF阳性;②抗CCP抗体呈阳性指标;③C反应蛋白增高、血沉增快。

7.关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

十五、心脏(脑)支架、搭桥术后

1.临床曾诊断无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、急性冠脉综症或心脏骤停经抢救成功。

2.经冠脉ct或冠脉造影术等示达诊断冠心病的标准;

3.曾经接受过有资质行冠心病介入治疗的医院的冠脉支架术。

十六、白血病

有明确的血液学或细胞学病理诊断;或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊为白血病的。

十七、老年痴呆症(AD)

须同时具备以下条件:

1.二级以上医院明确诊断为AD中晚期;

2.病程3年以上,有明显认知障碍、记忆障碍、运动障碍、尿便失禁合并有精神行为异常之一或其他明显合并症导致日常生活能力及社会功能下降的;

3.有辅助检查(颅脑核磁或CT提示脑皮萎缩等),且脑电图异常;

4.根据相关神经精神评估量表达到以下评分的:

MMSE评分:文盲≦17分,小学≦20分,中学≦22分,大学≦23分;

ADAS-cog评分为中度依赖以上;

ADL评分为中度依赖以上。(评分0-40重度依赖,40-60中度依赖,60-99轻度依赖。)

十八、新冠肺炎肺纤维化

有明确的新冠肺炎感染住院治疗史,并具备下列条件:

1.影像学:CT检查有肺间质纤维化病变。

2.肺功能检查:限制性通气功能障碍。

3.血气分析:PaO2≤70mmHg。

十九、耐多药肺结核

须同时具备以下条件:

1.具有相应诊疗资质的医疗机构明确诊断为耐多药肺结核。

2.有发热(多为低热)、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等临床症状。

3.影像学检查:显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查:表型药物敏感试验或分子药物敏感试验检查证实,至少对异烟肼和利福平耐药。

二十、其他疑难罕见病

罕见的特殊疾病,需长期门诊治疗,有相应的临床症状和三级医院住院病历和病情证明。

门诊一般慢性病准入标准(二类病种、15个病种)

一、型糖尿病

1.有糖尿病史并有相应的客观检查,诊疗依据资料:

2.有以下一种以上并发症表现:

①心、脑、血管病变(动脉硬化、微血管病变、心绞痛)

②肾病变

③皮肤病变、周围神经病变(提交肌电图诊断资料)

④眼病变,如白内障、视网膜病变,有专科医师诊断记录

二、高血压

1.病史和相关症状的病史资料;

2.至少有以非药物状态下二次或二次以上非同日多重复血压测定的平均值资料(血压110~160mmHg);

3.有下列四项中一项或多项并发病的表现并且相应的辅助检查证据的: ①及血管意外或高血压脑病;②左心室肥厚或扩大并有左心功能不全;③肾功能改变,血肌酐升高在177umol/L以下;④高血压性视网膜病变。

三、肺结核

病史和相关症状资料,复诊时的其它客观检查(如X线CT检查)和诊断依据资料。

四、慢性支气管炎

1.病史和相关症状的病史资料;

2.实验室和其它检查资料。(每年发作3个月,连续两年或以上)X线检查:支气和管壁增厚,细支气管或肺沦支气和间质炎症细胞浸润或纤维化,两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、玟理状阴影。

五、前列腺疾病

1.病史和相关症状的病史资料;

2.有影像学检查诊断依据。

六、肺气肿

1.病史和相关症状的病史资料;

2.实验实和其他检查资料。有以下任何一项者:①X线检查:局限性肺气肿或肺大疮,心脏呈垂直位,心影狭长。②能气功能障碍即:第一秒用加乎气占用力肺活量比值(FEVI/FVC%)<60%。③血气分析:动脉血氧分压(PaO2)降低,二氧化碳分压(PQCO2)升高。④有代偿性呼吸酸中毒。

七、支气管哮喘

1.病史和相关症状的病史资料;

2.实验实和其他检查资料:①X线检查:双肺透亮度增加,呈过度充气状态。②FEV1、FEV1/FVC%均减少。③以下试验到少具备一项呈阳性:a.基础PEV1呼气流量降值PEF增加15%以上;b.PEF变异率大于20%;c.支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

、脑梗塞

1.病史(如脑溢血、脑血栓、脑梗塞的后遗症)

(包括偏瘫、截瘫、失语各种症状资料);

2.有CT或MR1的诊断依据

、脑出血

1.病史(如脑溢血、脑血栓、脑梗塞的后遗症)

(包括偏瘫、截瘫、失语各种症状资料);

2.有CT或MR1的诊断依据

、心脏病

1.病史和相关症状的病史资料;

2.x线、心脏彩超检查有心脏改变或血流异常

十一、痛风

1.病史和相关症状的病史资料;

2.血尿酸的测定,男﹥420umol/L,女﹥350umol/L;

3.x线检查符合痛风的改变。

慢性肾功能不全

1.病史和相关症状的病史资料;

2.肾小球滤过率(GFR) ≥正常值1/2时,血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡,不出现症状(血肌酐(Scr)在133~177μmol/L(2mg/dl))。

十三、癫痫

须同时具备以下条件:

1.有三年以上癫痫病史,有门诊治疗依据;

2.接受过正规治疗后坚持服药;

3.有脑电图异常;

4.服药后仍反复发作的。

十四、抑郁症(含焦虑症、心境障碍)

须同时具备以下条件:

1.有明确诊断结论,病程三个月。

2.同时具备以下症状其中两条:①强迫症状:强迫性思维,强迫性洗手、计数、检查等;②焦虑症状:紧张担心、坐立不安伴植物神经功能失调症状,如心悸、手抖、出汗、尿频③抑郁症状:情绪低落、思维迟滞、悲观厌世等④睡眠障碍。

3.精神痛苦程度达到中重度(中度:病人自己摆脱不了,须靠别人的帮助或处境的改变才能摆脱;重度:几乎完全无法摆脱。)

4.社会功能受损达到中重度(中度:工作学习或人际交往效率显著下降,不得不减轻工作或改变工作或只能部分工作,或某些社交场合不得不尽量避免;重度:完全不能工作学习,不得不休病假或推卸,或某些必要的社会交往完全回避。)

5.相关精神科量表提示中重度异常。

十五、硬皮病

1、病史和相关症状的病史资料;

2、符合诊断标准。

门诊一般慢性病准入标准(三类病种、6个病种)

一、慢性胆囊炎(结石)泌尿系统结石

 (一)慢性胆囊炎(结石)

1.病史和相关症状的病史资料;

2.符合影像学检查诊断标准(如B超、CT、MRI)。

 (二)泌尿系统结石

1.病史和相关症状的病史资料;

2.有血检、X光片检查资料;

3.肾功能减退诊断依据。

、盆腔炎

1.病史和相关症状的病史资料;

2.合并一次或多次出血;

3.“B”超或其他检查诊断明确。

、子宫肌瘤

1.病史和相关症状的病史资料;

2.符合诊断标准。

、颈腰椎病

1.病史和相关症状的病史资料(至少有两次或两次以上的发作史记录);

2.X线检查:符合颈椎病和腰椎病的改变(腰椎为突出、滑脱表现,颈椎增生明显并同时有压迫神经表现);

3.据情有CT、MRI的诊断资料。

、慢性萎缩性胃炎

1.病史和相关症状的病史资料;

2.胃镜表现:胃粘膜呈苍白或灰白色,弥漫性或呈局灶性分布,铍壁变壁变细而平坦;

3.活检病理报告:腺体萎缩、消失。

、银屑病

1、病史和相关症状的病史资料;

2、符合诊断标准。

附件:咸宁市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表

咸宁市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表.doc


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