市医疗保障局关于实施基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理的通知

各县、市、区医疗保障局，各定点医药机构：

为进一步推进我市基本医疗保险支付方式改革，完善门诊医疗费用结算管理，优化医保统筹基金支出结构，有效控制门诊医疗费用不合理增长，更好保障参保人员各项医保待遇，现结合我市实际，决定在全市实施基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理。现将有关事项通知如下：

一、适用范围

适用于全市所有定点医药机构发生的职工医保、城乡居民医保门诊医疗费用结算。含普通门诊、慢特病门诊费用结算；不含已取得慢性肾功能衰竭透析（M07801）病种待遇资格患者门诊透析、单独支付药品、职工医保个人账户、居民“两病”门诊、生育门诊、辅助生殖门诊费用结算。

参保人员在县域外、咸宁市域内定点医药机构发生的门诊医疗费用，由医药机构所属地医保经办机构负责与医药机构据实结算。

二、年度总额预算

各地按本年度医保基金预算收入总额的5%预留风险调剂金，用于对门诊和住院基金超总额预算部分的合理超支分担。基本医保门诊统筹基金总额预算实行属地管理、分别核算。

（一）按险种和就诊类别实施总额预算

职工医保和城乡居民医保普通门诊、慢特病门诊按自然年度由各县（市、区）分别实行预算管理。

（二）年度预算总额的确定

各地根据职工医保、城乡居民医保扣除当年风险调剂金后的基金预算收入（年终清算时按实际收入计算）、上年度度门诊统筹基金支出占比（其中2025年度预算总额确定时，门诊统筹基金支出占比按2023年和2024年平均数核算）等情况确定本年度职工、居民医保门诊统筹基金预算总额标准。

计算公式如下：

1.职工医保

普通门诊统筹基金支出预算总额＝当年扣减调剂金后的基金预算收入×普通门诊统筹基金支出占比；

普通门诊统筹基金支出占比＝上年度普通门诊统筹基金实际支出/（上年基金决算收入－上年度风险调剂金）；

慢特病门诊统筹基金支出预算总额＝当年扣减调剂金后的基金预算收入×慢特病门诊统筹基金支出占比；

慢特病门诊统筹基金支出占比＝上年度慢特病门诊统筹基金实际支出/（上年基金决算收入－上年度风险调剂金）。

2.城乡居民医保

普通门诊统筹基金支出预算总额＝当年扣减调剂金后的基金预算收入×普通门诊统筹基金支出占比；

普通门诊统筹基金支出占比＝上年度门诊统筹基金实际支出/（上年基金决算收入－上年度风险调剂金）；

慢特病门诊统筹基金支出预算总额＝当年扣减调剂金后的基金预算收入×慢特病门诊统筹基金支出占比；

慢特病门诊统筹基金支出占比＝上年度慢特病门诊统筹基金实际支出/（上年基金决算收入－上年度风险调剂金）。

定点医药机构普通门诊统筹和慢特病门诊统筹当年度总额的确定，按照该机构上年度实际发生额占上年度全市门诊统筹可支出总额比例予以确定。

三、月度预结算

各地医保经办机构与各定点医药机构进行月度预结算，根据协议规定，按定点医药机构当月门诊统筹发生费用95%拨付，但不得超过该机构月度预算总额（即该机构年度预算总额／12），若超过则按月度预算总额拨付。新增定点医药机构当年据实拨付。

四、年度清算

各县（市、区）医保局按照“结余留用、超支分担”原则，结合年度清算工作要求，开展上年度门诊医疗费用年度清算工作，清算公式如下：

（一）职工医保

1.普通门诊。定点医药机构年度职工普通门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度普通门诊统筹发生费用×年度支付系数（按结算地医保部门系数执行，年度支付系数大于1.05时，按1.05执行）。

年度支付系数=（本年度职工医保普通门诊统筹基金预算总额－本年度县域外就医支出－当年新增定点据实拨付等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构职工普通门诊统筹实际发生费用总额。

2.慢特病门诊。定点医药机构年度职工慢特病门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度慢特病门诊统筹发生金额×年度支付系数（按结算地医保部门系数执行，年度支付系数大于1.05时，按1.05计算）。

年度支付系数=（年度职工医保慢特病门诊统筹基金预算总额－本年度县域外就医支出－当年新增定点据实拨付等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构职工慢特病门诊统筹实际发生费用总额。

（二）城乡居民医保

1.普通门诊。定点医药机构年度居民普通门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度居民普通门诊统筹发生费用×年度支付系数。（按结算地医保部门系数执行，年度支付系数大于1.05时，按1.05计算）。

年度支付系数=（年度居民医保普通门诊统筹基金预算总额－本年度县域外就医支出－当年新增定点据实拨付等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构居民普通门诊统筹实际发生费用总额。

2.慢特病门诊。定点医药机构年度居民慢特病门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度居民慢特病门诊统筹发生金额×年度支付系数（按结算地医保部门系数执行，年度支付系数大于1.05时，按1.05计算）。

年度支付系数=（年度城乡居民医保慢特病门诊统筹基金预算总额－本年度县域外就医支出－当年新增定点据实拨付等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构居民慢特病门诊统筹实际发生费用总额。

（三）结余留用和超支分担机制

定点医药机构医保门诊统筹基金实际发生额低于年度预算总额的，结余额度的50%作为其下年度预算总额的补充；高于年度预算总额的，其超支部分的30%使用风险调剂金分担，其余70%由各定点医药机构自行承担（风险调剂金总额不足的相应降低分担比例）。

五、其他事项

（一）落实费用结算

各县（市、区）医保局应当严格落实门诊统筹基金总额预算管理，门诊统筹基金支出占比和浮动比例原则上全市统一，各县（市、区）医保局于2025年5月31日前将本地执行占比报咸宁市医保局备案后方可实施（此后每年3月底前将本地执行占比报咸宁市医保局备案）。执行门诊统筹基金总管预算管理期间，各县（市、区）医保局应严格按规定向医药机构划拨费用，按月预留5%服务质量保证金，并根据年终考核结果予以返还。严格落实年度清算，并将总额预算执行情况及年度清算结果，向定点医药机构通报。

（二）实行动态分析

各县（市、区）医保局应对辖区内定点医药机构门诊医疗费结算数据变化情况进行实时监测，建立动态预警分析机制，原则上每季度要对医药机构门诊医疗费用进行统计分析。 

对门诊统筹基金发生费用异常增长（超过月度预算总额30%）的医药机构，要及时进行核查处理。

（三）加强日常监管

各县（市、区）医保局要通过智能审核系统、现场检查、大数据比对等方式对定点医药机构门诊服务情况进行检查，加大对虚假购药、倒卖药品、串换项目及违规售药（无处方售药、超量售药、超适应症售药）等问题检查力度，维护基金安全和参保人员权益。

（四）严格违规处理

各地发现存在违规违约行为的，要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定、《定点医药机构医疗保障服务协议》约定予以处理。并根据违规违约情形，予以暂停医保费用拨付、追回违规费用、中止或解除医保服务协议等相应处理。

本通知自印发次月起执行。如国家、省有新规定的，从其规定。

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