咸宁市医疗保障局关于十起违规使用 医保基金典型案例的通报

2021年以来，咸宁市医疗保障系统持续严厉打击欺诈骗保行为，深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，对查实的违法违规行为依相关规定严肃处理。为进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续强化医保基金监管高压态势，达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的，现将十起典型案例通报如下：

一、咸宁红济中医医院违规使用医保基金案

根据群众举报问题线索，经咸宁市医疗保障局核查发现，咸宁红济中医医院存在重复收费、超标准收费、超医保限制范围用药、过度检查、串换诊疗项目、无诊疗记录收费、挂床住院等违规行为，涉及违规金额210015.66元。咸宁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令咸宁红济中医医院立即整改，退回违规使用的医疗保障基金210015.66元，并处以罚款420031.32元，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

二、咸宁优抚精神病医院违规使用医保基金案

经查，咸宁优抚精神病医院存在多计费等违规行为，涉及违规金额2699.2元。咸安区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款之规定，责令咸宁优抚精神病医院退回违规使用的医保基金2699.2元，并处罚款5398.4元。

三、咸安区仁民诊所违规使用医保基金案

经查，咸安区仁民诊所存在超限制范围用药等违规行为，涉及违规金额5473元。咸安区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款之规定，责令咸安区仁民诊所退回违规使用的医保基金5473元，并处罚款10946元。

四、嘉鱼县高铁岭镇卫生院违规使用医保基金案

经查，嘉鱼县高铁岭镇卫生院存在康复诊疗类项目（普通针刺治疗、电针治疗、拔罐疗法）多计费、多种药品（注射用盐酸川芎嗪、丹参酮II磺酸钠注射液、银杏叶提取物注射液）超医保限定支付等违规行为，涉及违规金额16442.28元。嘉鱼县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令嘉鱼县高铁岭镇卫生院退回违规使用的医保基金16442.28元，并处罚款32884.56元。

五、嘉鱼县智仁堂大药房违规使用医保基金案

经查，嘉鱼县智仁堂大药房药品进、销、存管理不规范，部分药品系统存量与实际存量不符等违规行为，涉及违规金额2851.5元。嘉鱼县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令嘉鱼县智仁堂大药房退回违规使用的医保基金2821.5元，并处罚款2821.5元。

六、赤壁德和医院违规使用医保基金案

经查，赤壁德和医院存在超标准收费、串换收费、重复收费等违规行为，涉及违规金额154998.90元。赤壁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令赤壁德和医院退回违规医保基金154998.90元，并处罚款232498.35。

七、通城县中医医院违规使用医保基金案

经查，通城县中医医院存在重复收费、过度检查、串换项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、过度诊疗、药品和医用耗材进销存账目资料不规范等违规行为，涉及违规金额84548元。通城县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令通城县中医医院限期整改并提交整改报告，对涉及违规金额84548元予以退回并处罚款126822元，对未按规定保管药品和医用耗材出入库记录资料行为处罚款2.5万元。

八、崇阳颐和医院违规骗取医保基金案

根据群众投诉问题线索，经崇阳县医疗保障局核查发现，崇阳颐和医院中医科虚记住院患者王某5天住院费用，涉及违规金额492元。崇阳县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八之规定，责令崇阳颐和医院退回违规医保基金492元，并处罚款1476元，暂停责任科室中医科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

九、通山县残疾人康复中心违规使用医保基金案

经查，通山县残疾人康复中心存在超标准收费等违规行为，涉及违规金额5999.2元。通山县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令通山县残疾人康复中心退回违规医保基金5999.2元，并处罚款5999.2元。

十、参保人员王某违规骗取医保基金案

经查，参保人员王某在住院治疗期间，将个人诊疗项目交由其妹冒名使用，经调取起住院费用清单，核实涉及违规金额共计3504.38元，因发现及时，违规费用医保未予结算。咸宁市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款之规定，对涉及违规医保金额3504.38元予以拒付，暂停王某医疗费用联网结算3个月。

医保基金是国家为保障参保人员基本医疗，专款专用、风险共担、利国利民的专项基金。欺诈骗取医保基金行为严重扰乱医疗保障基金运行秩序，侵害人民群众医疗保障切身利益。咸宁市医疗保障系统将继续深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续保持医疗保障基金监管高压态势，以零容忍态度严打欺诈骗保行为。欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报，举报必查，查实后从重从严从快处理，并将按照相关规定给予奖励。举报热线：0715－8182980。