嘉鱼县医保局“四个前置” 推进医保全生命周期守护

为更好地履行新时代医保工作使命，进一步提升参保群众满意度及获得感，嘉鱼县医保局全面落实“四个前置”，努力提高医保综合服务能力，扎实推进医保全生命周期守护。

一、参保扩面前置，守护健康基本面

一是宣传引导先行。成立宣讲队，深入企业、村组、社区等地，开展医保政策宣传普及活动，并就大家提出的疑问进行详细解答，进一步加深对医保政策的知晓、理解和掌握，提高全县企业和广大群众参保积极性。截至7月底，累计发放宣传册7000份，发送短信15万条。二是出生参保即办。加强医疗机构、医保、公安、人社等部门联动，一体实施数据实时共享，同时将服务窗口前移至医院，由医疗机构在发放出生证明号后填写新生儿及父母的相关信息，我县医保经办人员根据信息对符合免缴参保条件的新生儿，直接根据出生证明号办理参保登记。截至7月底，医院共提供新生儿名单493人，已办理新生儿参保登记380人，根据公安信息将新生儿参保证件从出生证明号更改为身份证号231人。三是精准排查补缺。着力在条块结合、协同用力上下功夫，全面摸清底数，将未参保人员名单分类分区域整理，精准分解任务目标，建立排查台账，实施参保扩面，并抓实重点，精准资助特殊人群，已完成52322人身份标识工作。按月梳理企业参保情况，及时发送缴费提示函，并将相关情况推送税务部门。截至7月底，已对22家单位发函催缴。四是重复参保筛除。成立重复参保清理工作专班，安排专人定期比对系统参保数据，通过向市局提交数据调取需求，对我县参保人员重复参保情况进行比对分析，逐一清理。截至7月底，共筛查出重复参保人员46人。

二、数据赋能前置，延伸监管智能链

一是信息平台严贯标。严格按照国家医保局要求，全面推进医保业务编码标准在全县范围内的贯彻实施，深化平台应用，督促各定点医药机构做好包括移动支付、医保电子凭证全流程应用、电子处方流转中心等接口改造工作。截至7月底，全县192家定点医药机构已全面上线医保电子处方流转功能，嘉鱼县二级医疗机构上线医保移动支付1家，定点零售药店上线移动支付9家，通过移动支付方式结算医保30034笔。二是药品耗材可追溯。积极推进（二级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室、零售药店和自助售药机）五级医保药品追溯体系建设，实现对医保药品耗材采购入库、销售、医保支付全过程追溯。截至7月底，全县192家医药机构已全部完成追溯码改造并上线运行，成功采集上传药品追溯码147648条。三是医保业务掌上办。进一步扩大医保“刷脸”就医使用范围，指导各定点医药机构加强对医保码和服务终端的应用。截至7月底，全县累计医保结算医疗费用701128次,累计使用医保码（含刷脸支付155852笔）结算医疗费用330579次，结算率47.15%。其中定点零售药店平均结算率68.75%，定点医疗机构平均结算率39.96%。四是结算票据电子化。积极与财政部门对接医疗机构电子票据改造工作，同时明确各定点医疗机构在上线电子发票的同时要同步改造上线医保电子票据接口，确保医保电子票据系统能按期上线。截至7月底，全县医疗机构电子票据改造工作已经启动，各定点医疗机构也已将医保电子票据改造纳入相关同步改造计划，预计今年底能全面上线医保电子票据。

三、医保服务前置，优化经办主阵地

一是推行一窗通办。坚持将“高效办成一件事”作为优化医保经办、提升服务效能的重要抓手，大力推进“一窗通办”，全面实施“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的集成服务模式。推行生育津贴“免申即享”模式，即参保职工在市域内定点医疗机构直接结算生育医疗费用后，有关生育信息自动推送至湖北省医疗保障信息平台，经医疗保障服务中心经办人员分别进行核定、审核后拨付到参保单位预留银行账户，参保单位及职工无需再向医保经办机构申报生育津贴。二是健全三级体系。全面建成以县行政服务中心为龙头，镇为依托，村（社区）为延伸的经办服务体系，镇级依托党群服务中心建立医保服务站，村（社区）建立医保便民服务点，按照统一的办理规程和服务指南，实施统一的操作流程，推进业务办理标准化和规范化。三是都市圈同城通办。加强医保经办服务标准化建设，完善基础设施设备，统一24项医保经办服务事项操作规范，推行医保经办服务市内“同城通办”和“一网通办”，推进武汉城市圈“跨市通办”，公开服务流程和办结时限，设置同城通办明显标识。四是坚持政策找人。持续组织“嘉医保 心守护”党员青年志愿者在全县范围内开展进村入户，积极宣传“依申请救助”政策，同时实行“政策找人”，提前排查符合“依申请救助”政策的参保对象，协同村委会与依申请救助对象取得联系，携依申请救助申请表上门办理，确保待遇落实到位。截至7月底，共148人办理依申请救助，救助金额95.56万元。

四、协同发展前置，织密多元保障网

一是持续拓展带量集采广度深度。落实国家集采政策，积极参与省际联盟采购，持续扩大药品集采覆盖，全力保障参保患者用上质优价廉的集采品种。组织全县15家医保定点医疗机构先后参加46个批次国家、省级药品（医用耗材）集中带量采购。截至7月底，全县累计采购中选药品1865.78万片/万支/万袋，完成约定采购总任务131%。为群众减负约512万元，节约医保基金300余万元。二是扎实推进DIP支付方式改革。督促各定点医疗机构按规定上传医保结算清单、收费明细等数据，做好本年度DIP清算准备工作。组织召开 DIP 政策解读培训会，邀请专家对县内各相关定点医疗机构临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等人员集中参加培训会，不定期召开DIP运行状况分析会，梳理改革工作中的堵点、难点，认真总结吸收。三是完善“双通道”及“单独支付”管理机制。按照国家医保谈判药品“双通道”管理机制要求，实施全省统一的“双通道”药品目录，协议期内谈判药品全部纳入“双通道”目录，并严格执行“单独支付”药品保障机制。落实“单独支付”药品省内异地就医直接结算，自今年6月1日政策实施以来，已实现嘉鱼县参保人于省内异地“双通道”定点医药机构直接结算共42人次。四是着力推进“咸惠保”项目。通过政府主导、广泛宣传、部门协作等方式，全面推进“咸惠保”项目。截至7月底，我县参保“咸惠保”人数35132人，参保率12.4%，投保金额3478068元。2024年共计全额资助13739人，资助金额1360161元。

下一步，嘉鱼县医保局将继续秉承“中国医保 一生守护”的服务承诺，围绕参保企业和参保群众全生命周期，进一步优化医保服务效能，持续提升参保企业和参保群众医保获得感、满意度。