【法治热线】咸宁重拳打击欺诈骗保行为 筑牢群众“救命钱”安全防线

主持人：近日，咸宁市医保局在药品追溯码技术支持下，开展打击欺诈骗保专项行动，连续公布多起典型案例，揭开部分定点药店虚构服务、倒卖回流药、篡改处方等违法行为的隐秘链条。我们都知道，医保基金是群众的"救命钱"，如何筑牢监管防线？如何精准打击灰色利益链？今天的节目，我们将和嘉宾一同探讨这场医保基金保卫战背后的法治逻辑与现实挑战。
李爱民：刚刚主持人提到的这几个案例，是我们咸宁公布的一批典型案例，实际上，远不止于此。从2024年开展群众身边不正之风和腐败问题专项整治以来，咸宁市医保系统以前所未有的力度加强基金监管，严查严处欺诈骗保行为，这两年也是取得了明显成效。
2024年，全市查处定点医药机构582家，解除医保协议136家，移交公安、纪检监察部门案件18起，追回医保基金及罚款6192.67万元；2025年持续发力，仅1-4月便查处违规案件160件、欺诈骗保案件11起、解除/暂停医保服务协议48家，追回资金3040.98万元。
主持人：听到书记介绍的这些数据，我们可以感受到，医保部门对骗保行为，打击力度非常大，成效显著。我也有关注到，此次公布的6起案件中，有4家药店涉及"销售医保基金支付的回流药"，这是一种什么样的运作模式？  
朱敏 ：简单来说，“回流药”是指通过非法渠道回收参保人使用医保报销购买的药品，经过改头换面再次销售的药品。回流药本质是"医保套现"的变种。不法分子通过虚构病情、重复开药等方式，用医保卡低价购入药品，再以市场价5-7折转卖给药贩子，最终回流至零售端二次销售。例如通山同仁大药房案中，查获的百令胶囊在多地医保系统有多次销售记录，说明同一盒药可能被反复"刷码"套取基金。  
主持人：这就相当于形成了一个"药贩收购-药店洗白-患者套现"的犯罪链条对吧？
朱敏：是的，大家不要觉得这是小事，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，这已涉嫌诈骗罪，若涉案金额超5000元即可追究刑事责任。我们之前查处的崇阳康龙药店，他们就涉嫌销售医保基金支付的回流药，同时还故意遮挡药品追溯码，这一行为就更暴露出逃避监管的主观恶意。
主持人：有些患者把这个医保卡交给药店刷，这个行为对自己也会有影响，对吗？
朱敏：是的，我们也要特别提醒患者：不要将医保卡交由他人使用，不参与"低价买药-高价报销"的非法交易，保存好购药小票和处方。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，明知故犯的参保人除退回基金外，还将被暂停医疗费用联网结算3-12个月。
主持人：在这里我们也要请嘉宾跟大家讲一讲，回流药的使用都存在一些什么样的风险和危害？
朱敏：首先就是假药风险。药贩子可能将真药盒装入假药出售，患者服用后不仅无法治疗疾病，甚至可能中毒或危及生命。例如，部分药贩子将真药卖给小诊所，再用真药盒包装假药流入药店。其次是过期药风险。 药品有效期通常印在包装盒而非药片上，药贩子将临期或过期药品拆出后装入新包装，患者无法辨别，服用后可能导致病情延误或中毒。还有就是错药风险。在拆解重组过程中，药品种类或剂量可能混淆。我们在查处咸宁同济药店收售医保支付的回流药品时也发现，药店从药贩子个人手中低价收购胰岛素等冷链药品，这些非法渠道购药过程中如何保证冷链药品运输环境和质量，这些药再次卖给参保患者是否会引发医疗事故都存在极大风险，外省也有一些儿童误服成人药、需促进血液循环的患者服用凝血药等危及生命的案例。此外，精神类、麻醉类药品可能被当作毒品贩卖，危害青少年健康。
主持人：听到这里我们会发现这其中的风险还是挺大的，那想问一下徐局，我们现在有没有什么有效的手段去监管呢？
徐志鹏：现在全国统一的医保药品追溯系统已实现"一盒一码"监管，本案正是通过这个系统发现了跨省异常流通。近期国家医保局智能监管系统也下发了一批追溯码疑点线索，我们正在集中力量组织核查，依法从严从快处置到位。
主持人：我看到这6起案例中，赤壁平康药店通过"会员账户"兑换生活用品，这种情形其实很多老百姓还不太明白，我没得病，不需要买药，在药店里面用医保卡刷点油啊米啊，咋不行呢？这种新型骗保手段有何危害？  
徐志鹏：慢性病医保资金本应用于长期用药，但该药店将患者购药金额虚增后计入账户，诱导兑换非医疗商品，实质是变相套现。这类行为突破了《医疗保障基金使用范围管理办法》的红线。
主持人：简单来说，你现在拿着现金，你是可以去选择用现金去买药或者是去买油和米，这是你的自由。但是医保基金，它之所以叫医保基金，是为了保障医疗，我们的使用范围也仅限于医疗和药品。
徐志鹏：是这样一个意思。在这个案例中，平康药店通过"会员账户"这一看似优惠的机制，虚构慢性病患者的购药记录，套取医保基金后，让患者用账户余额兑换烟酒米油等生活用品。这实际上是将医保资金转化为个人消费资金，既侵害了国家医保基金安全，也扭曲了医保制度的设计初衷。在这里跟大家补充一个法律常识：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人明知他人欺诈骗保仍提供帮助的，可能被追缴违法所得，甚至承担刑事责任。本案中兑换商品的消费者如果存在主观故意，同样可能面临法律风险。
主持人：谢谢徐局的介绍，这也是提醒我们的药店经营者，切勿心存侥幸，同时，群众也要警惕"天上掉馅饼"的所谓优惠。话说回来，在这次曝光的案例中，我还看到了一个崇阳一家药店工作人员手写涂改处方增加药品，这一现象暴露出哪些问题？
朱敏：该案暴露出三大违法事实：一是通过追溯系统发现11盒药品存在多地重复医保报销记录，其中络活喜单品种就有28次拆零销售记录；二是7份处方存在手写涂改痕迹，擅自增加芪苈强心胶囊等药品；三是涉嫌伪造医疗文书套取医保资金。这些行为已违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定。
主持人：涂改处方，增加药品，如果老百姓没搞清楚，就这样吃了，这也是有风险的。
朱敏：是的，我们查处的这家药店中，原开方日期被覆盖，药品用量从"1盒"改为"3盒"，最危险的是在空白处手写添加芪苈强心胶囊。这种强心类药物需要严格监测，擅自加药可能导致电解质紊乱、心律失常，去年邻省就发生过因药店违规加药引发心衰加重的案例。
主持人：这种涂改行为在法律上如何定性？
朱敏：根据两高司法解释，虚构医疗服务、虚增药品数量骗取医保基金，数额超过5000元即可入刑。根据《处方管理办法》，篡改处方属伪造医疗文书，涉事医务人员可被吊销执业证书。
主持人：除了我们刚刚讲的这些问题之外，还想问一问徐局，在医保诈骗领域还有哪些比较常见的问题？
徐志鹏：我们今年年初还查处了机构骗保、个人套现、隐瞒第三方责任等主要违法类型。比如我们查到的咸宁市夕阳红老年护理院，虚构换药162次，这是典型的"空刷诊疗项目"；还有咸宁红济中医医院收购患者医保卡，编造患者虚假住院、伪造病历资料骗取医保基金；还有一个案子发生在嘉鱼，说的是杜某隐瞒斗殴伤情谎称意外受伤骗保，这个就涉及《社会保险法》第三十条明确排除的"应当由第三人负担"情形。这些案例折射出当前骗保行为已形成完整黑色产业链，亟须全社会形成共治格局。
主持人：刚刚我们有提到护理院虚构换药治疗，这种行为在法律上如何定性？会面临怎样的法律后果？
朱敏：这种行为已涉嫌构成诈骗罪。根据《刑法》第二百六十六条，涉案金额达到3000元即可立案。该案中单是陈某27天虚构162次换药，假如说按每次50元计算即达8100元，已远超追诉标准。依据两高《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，医疗机构骗保应从重处罚，相关责任人可能面临三年以上有期徒刑，同时依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，还将面临骗取金额2-5倍罚款。更值得大家注意的是，医保部门解除服务协议后，该机构将永久丧失医保定点资格，这对以医保收入为主的养老机构堪称"致命打击"。
主持人：您刚提到的杜某隐瞒第三方责任骗保，这类行为在法律上有何特殊规定？普通群众遇到意外伤害该如何正确处理？
朱敏：这是典型的"第三方责任骗保"。《社会保险法》第三十条明确规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付范围。同时要强调的是，当事人故意隐瞒第三方责任的，可能构成诈骗罪。建议群众在发生意外伤害时：第一时间报警固定证据，如实陈述受伤原因，在医保经办机构进行外伤调查时提供真实情况。
主持人：此次曝光的多起案件，既是法治利剑出鞘的成果，亦折射出医保基金监管的复杂性与长期性。这场没有硝烟的基金保卫战，不仅依靠日益精密的技术之网，更考验着整个医疗生态的价值选择。正如医保电子凭证开机画面所写："每一分医保基金，都是生命的希望。"守护这份希望，需要技术赋能，更需要每个环节的责任觉醒。